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1、心脏听诊 1.心脏瓣膜听诊区: 3.听诊内容(1) 3.听诊内容(2) 3.听诊内容(3) 第二心音 心音改变及其临床意义1)心音强度改变 1)心音强度改变 1)心音强度改变 2)心音性质改变 3)心音分裂 (6)心脏杂音 (6)心脏杂音 (6)心脏杂音 (6)心脏杂音 (6)心脏杂音 (6)心脏杂音 循环系统常见疾病主要体征（一） 小结 1. 心脏听诊的内容有：心率、心律、心音、附加音、杂音、心包摩擦音等六个方面。 2. 心脏杂音的听诊是重点和难点,不仅要掌握常见杂音的特点,更要能结合临床分析杂音的意义. 3. 心脏听诊是临床医生必须掌握的基本功。医学生只有在今后的临床实践中不断练习和积累经
2、验，才能达到运用自如的程度。 (四)主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency) 病理生理改变 体征 视诊：心尖搏动向左下移位。 触诊：心尖搏动呈抬举样。 叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰部凹陷，呈“靴形心”。 听诊：主动脉瓣第二听诊区听到舒张期、叹气样、并向心尖部和胸骨下端传导的杂音。 周围血管征：水冲脉、颈动脉搏动明显、点头运动、毛细血管搏动征、枪击音和Dumdez双重杂音。 结合临床 循环系统常见疾病主要体征（四） (五)心包积液(pericardial effusion) 主要病理生理改变为:心包积液心包腔内压力增高心脏舒张受限 回心血量减少，心排血量下降，全身静脉压及肺
3、循环压力增高。 体征: 视诊:心尖搏动减弱或消失。 触诊:心尖搏动在心浊音界之内。 叩诊:心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而变化。 听诊:炎症渗出早期主要体征为心包摩擦音。渗出液增多时心音弱而遥远。 其他体征：颈静脉怒张、奇脉、脉压变小、静脉压增高、肝肿大、腹水、下肢水肿等。 结合临床 循环系统常见疾病主要体征（五） * * 主 讲: 肇庆医学高等专科学校 汤之明 诊断学系列课件 概 述 基本知识基本技能 结合临床 小 结 反 馈 心 脏 检 查（2） 听诊内容： 心率(heart rate)、心律(cardiac rhythm)、心音(heart sound)、额外心音(extra card
4、iac sound)、心脏杂音(cardiac murmurs)及心包摩擦音(pericardial friction sound)。 体位: 二尖瓣狭窄者:取右侧卧位; 主动脉瓣关闭不全者:取上半身前倾坐位。 环境：应在安静环境中进行。 听诊器：适宜。 概 述 1.心脏瓣膜听诊区: 五个听诊区。 心脏听诊 基本知识 基本技能 2. 听诊顺序 2. 听诊顺序 二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区 养成习惯，不易遗漏，终身受益 心脏听诊顺序 点 拨 心脏听诊 基本知识 基本技能 3.听诊内容 (1)心率：是指每分钟心搏数。正常成人心率:60100次min，3
5、岁以下儿童:100次min以上，老年人偏慢。 心脏听诊 基本知识 基本技能 临床诊断房颤的依据是：三个不一致。 (2)心律：指心脏搏动的节律。 期前收缩(permature beat)：是指在规则心律基础上提前出现的一次心跳。 心房颤动(atral fibrllation)：简称房颤。是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。 心脏听诊 心电图 心电图 点 拨 基本知识 基本技能 (3)正常心音： 一般听诊心音有四个，即S1、 S2、S3、和S4。 第一心音(first heart sound):标志着心室收缩期的开始。 正常心音 点击播放动画 由二、三尖瓣关闭，主、肺动脉瓣开放时
6、产生振动所引起,主要是二尖瓣关闭的声音。 心脏听诊 点 拨 正常心音 基本知识 基本技能 第二心音(second heart sound)：标志着心室舒张期的开始。 第二心音 点击播放动画 心音产生 点击播放动画 由主、肺动脉瓣关闭，二、三尖瓣开放产生振动, 以及血流在主、肺动脉内突然减速所引起。 心脏听诊 点 拨 基本知识 基本技能 第三心音和第四心音 第三心音和第四心音:第三心音出现在舒张早期，距第二心音之后0.120.18s，其产生与心室快速充盈末血流冲动室壁产生振动有关。正常儿童、青少年可听到。第四心音出现在舒张末期，在第一心音前0.1s。通常为病理性的。 一般只能听到第1、2心音。
7、心脏听诊 基本知识 基本技能 S1与S2的区别 S1与S2的区别 只有正确区分S1和S2之后，才能判定心脏收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期。 1.S1音调较低而长，在心尖部最响；S2音调较高而短，在心底部为最响。 2.S1与S2的时间间隔较S2与下一心动周期S1的时间间隔短。 3.S1与心尖搏动、颈动脉搏动几乎同时出现。 点 拨 心脏听诊 基本知识 基本技能 1)心音强度改变： S1改变： S1增强见于:二尖瓣狭窄、高热、甲状腺功能亢进。 S1减弱见于:二尖瓣关闭不全 S1强弱不等:心房颤动、室性心动过速、频发室性期前收缩及度房室传导阻滞。 (4) 心音改变及其临床意义： S1改变
8、与心脏因素-心室肌收缩力、心室充盈情况、瓣膜弹性、活动性及位置高低有关。心外因素-胸壁厚度、肺含气量多少等。 点 拨 心脏听诊 基本知识 基本技能 S2改变： A2增强:高血压、主动脉粥样硬化。 P2 增强:二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭。 A2减弱:主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。 P2 减弱:肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。 高循环阻力、高血流、高血压半月瓣关闭有力振动大声音响。 低循环阻力、低血流、低血压半月瓣关闭无力振动小声音弱。 点 拨 心脏听诊 基本知识 基本技能 S1、S2同时改变： S1、S2同时增强:劳动、情绪波动、贫血等。 S1、S2同时减弱:心肌炎、心肌病、心肌
9、梗死等心肌严重受损;左侧胸腔大量积液、肺气肿、休克等。 同时增强主要见于心外因素;同时减弱既可以见于心外因素，更多的见于心脏因素。 心脏听诊 点 拨 基本知识 基本技能 2)心音性质改变： 钟摆律或胎心音:见于心肌严重病变时， 当心率明显增快时,钟摆律酷似胎心音，见急性心肌梗死和重症心肌炎。 无法区别S1、S2，听起来就像摆钟的“dada”声。 心脏听诊 点 拨 基本知识 基本技能 3)心音分裂： S2分裂： 生理分裂：深吸气末 病理分裂：二尖瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损。 心脏听诊 基本知识 基本技能 (5)额外心音 (5)额外心音：在S1、S2之外，额外出现的病理性附加音。 舒张早期
10、奔马律(protodiastolic gallop):出现在S2之后，与原有的Sl、S2组成三音律，当心率100次min时,听诊似马奔跑的蹄声。 舒张早期奔马律:似马奔跑的蹄声应想到发生了严重心衰,故有人称其为“洋地黄的呼救声”。 心脏听诊 点 拨 基本知识 基本技能 (5)额外心音 (5)额外心音： 开瓣音(opening snap)：又称二尖瓣开放拍击音。位于第二心音后0.07s，见于二尖瓣狭窄。 心包叩击音(pericardial knock)：见于缩窄性心包炎。位于第二心音后0.09 0.12 s，胸骨左缘易闻及。 开瓣音是二尖瓣分离术的指征。提示虽然有二尖瓣狭窄，但瓣膜弹性尚好。 心
11、脏听诊 点 拨 基本知识 基本技能 (5)额外心音 (5)额外心音： 收缩早期喷射音(early systolic ejection sound)：又称收缩早期喀喇音。位于第一心音后0.05 0.07s，在肺动脉瓣区明显时间与肺动脉高压，在主动脉瓣区明显时间与高血压等。 收缩中晚期喀喇音(mid and late systolic click)：见于二尖瓣脱垂。 心脏听诊 基本知识 基本技能 (6)心脏杂音 1)杂音产生的机制 心脏杂音 (cardiac murmurs) 是指除心音和额外心音以外, 在心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。 听
12、诊特点：持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全掩盖正常心音。 心脏听诊 基本知识 基本技能 血流加速(72cms时) ； 瓣膜口、大血管通道狭窄； 瓣膜口关闭不全； 异常血流通道； 心腔内有漂浮物； 大血管瘤样扩张； 血液粘稠度的改变。 杂音产生的原因 点击播放动画 2)杂音产生的原因 心脏听诊 基本知识 基本技能 部位：杂音的最响部位就是病变部位。 时期：收缩期杂音；舒张期杂音；连续性杂音。 性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样等来形容。可进一步分为柔和、粗糙两种。 强度：一般来说狭窄越重、血流速度越快、狭窄口两侧压力阶差越大，杂音越强。 3)杂音听诊要点 杂
13、音强度改变，与听诊时的距离、心脏的位 置、回心血量及心室排血量的多少有关。 心脏听诊 点 拨 基本知识 基本技能 传导： 病变 最响部位 传导部位 二尖瓣关闭不全 心尖部 左腋下、左肩胛下区 主动脉瓣关闭不全 第二听诊区 胸骨下端、心尖部 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣区 颈部、胸骨上窝 肺动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣区 胸骨左缘第3肋间 3)杂音听诊要点 心脏听诊 基本知识 基本技能 与体位的关系： 左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期杂音更明显。 前倾坐位：主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显 仰卧位：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显。 变化体位：立位或坐位迅速平卧，抬高下肢，二、三尖瓣、主、肺动脉瓣关闭不全的杂音增强。由卧位或下蹲位到迅速站立，则可使上述杂音减弱。 3)杂音听诊要点 心脏与胸
