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1、十八项医疗质量安全核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术及有创操作分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻”一切以病人为中心”的具体体现，首次接诊的医院为首诊医院；首次接诊的科室为首诊科室；首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求：（一）各级医生应对
2、接诊病人认真询问病史，详尽体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见。（二）病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。（三）危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。（四）病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿病人，应先接收，先处理，及时请相关专科人员会诊，在他科同意转科后转入相关科室。有争议者，提请医务处协调或裁决。二、三级医师查房制度查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观察诊疗效果；通过查房可以检查医疗护理工作完成的情况和质量，发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师
3、查房制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题。（一）住院医师查房制度1、对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。5、加强与病人的沟通，做好病人的
4、思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等。6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，及时做好查房记录。（二）主治医师查房制度1、每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士报告应随时到场重点查房。2、对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。3、对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。4、对新入院、重症、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交病例讨论。5、对
5、常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。6、检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。7、检查住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。8、决定病人的出院、转科、转院问题。9、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。（三）主任（副主任）医师查房制度1、每周查房2次以上，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计
6、划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。5、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。三、会诊制度会诊既是一种对疑难病例的集体性检诊活动，又是一项技术协作，有益于医师的技术水平的提高和医院技术建设的发展，更重要的是有利于保证诊疗计划的正确性。因此，会诊制度是住院诊疗质量的有效的把关制度。会诊形式分科间会诊、院内会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应根据病情和会诊目的以及医院实际技术能力来决定会诊的形式。（一）
7、科间会诊住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊。1、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。2、会诊单由经治医师填写，包括病人姓名、性别、年龄、床号、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘要及会诊目的。3、应邀会诊医师原则上要主治医师以上并在24小时内完成会诊任务，同时写好会诊记录。应邀医师如遇自己解决不了的疑难病例，应及时请本科上级医师前来会诊。4、邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜。（二）院内会诊复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时组织院内会诊。院内会诊由科主任提出，经医务处同意。1、会
8、诊前科主任应向医务处报告科内会诊情况，提出院内会诊的理由和目的，计划邀请人员名单和会诊时间。2、医务处同意后，应向分管业务院长报告，按确定的会诊时间、地点、通知有关人员参加。3、申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前一天分送给应邀有关人员，以便会诊人员作好准备。4、院内会诊由申请科室科主任主持，院长、医务处主任酌情参加，但医务处要有人参加。5、院内会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主持人做出诊疗决策。6、申请科应设专人负责院内会诊记录，记录应另面专记归入病历存档，包括参加人员名单、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意见和会诊意见结论。（三）院外会诊院外会诊对象为本院不能解决的疑
9、难病例。院外会诊必须按照卫生部第42号令医师外出会诊管理暂行规定实施。院外会诊由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师以上职称医师前往会诊。1、科主任在提出院外会诊申请前，应对病人进行较全面的检诊，审查相关检查是否完成，并分析检查结果，明确院外会诊的目的。综合性医院一般应在科内会诊或院内会诊的基础上考虑申请院外会诊。会诊申请单由经管住院医师或主治医师填写，包括一般项目、诊断、床号、会诊时间，邀请医院科别及医师姓名、病情摘要和会诊目的，科主任或主任医师应在会诊申请单上签名。2、会诊由申请科主任主持，经管住院医师（或主治医师）简要报告病历，提出需要
10、解决的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行检诊，提出会诊意见，并在病历中记录，必要时可根据邀请医院要求，向病人家属反馈会诊意见。3、会诊医师意见如无特殊理由，应予执行，科主任应综合分析作出诊疗决策。4、病情较轻的病人，必要时可携带病历由经治医师陪同到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。（四）急诊会诊急诊会诊是指病情发生紧急变化时的会诊。急诊会诊由经管住院医师直接申请，并在申请单上注明”急”字，特别紧急时可用电话邀请，急诊会诊应突出”急”字，应邀医师要随叫随到，院内急会诊，会诊医师10分钟内到达会诊科室），特殊情况不能前往时，应报告科主任进行协调，派相应医师前往。急诊会诊记录应及
11、时在病程记录中记载，抢救情况下，可待抢救结束后及时整理记录，会诊医师应签全名以示负责。四、分级护理制度一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。三、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。四、分级护理原则（一）特级护理1、具有以下情况的患者，可以确定特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。（2）
12、重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者。（3）严重创伤或大面积烧伤的患者。（4）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。（5）实施连续性肾脏替代治疗（），并需要严密监护生命体征的患者。（6）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、护理要求：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（3）根据医嘱，准确测量出入量。（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5）保持患者的舒适和功能体位。（6）实施床旁交接班。（二）一级护理1、具有以下情况的患者，可以确定一级护理：（1）病情趋向
13、稳定的重症患者。（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、护理要求：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5）提供护理相关的健康指导。（三）二级护理1、具有以下情况的患者，可以确定二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床休息的患者。（2）生活部分自理的患者。2、护理要求：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患
14、者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。（5）提供护理相关的健康指导。（四）三级护理1、具有以下情况的患者，可以确定三级护理：病情稳定，生活完全能够自理的康复期患者。2、护理要求：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情、测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）提供护理相关的健康指导。五、值班和交接班制度医师交接班：（一）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，并建立交班簿。（二）值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床
15、前交接。（三）各科医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班簿，并做好口头交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。（四）每日晨会，值班医师应将病员情况重点向上级医师和病室全体人员报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。护理交接班：（一）病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。（二）每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到科室，阅读治疗交班本及危重病人、新病人、手术病人记录。（三）交班者必须在交班前完成本班的各项工作，按要求写好各项护理记录，处理好用过的物品。遇有特殊情况，必须做详细交班，必要时到床头交接。白班须为晚班做好必需用品的准备。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。（四）严格执行十不交不接，确保护理工作的严谨、规范、安全、高效。六、疑难病例讨论制度凡新入院病人五日内不
