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1、卢喜烈：运动平板试验临床应用（二）运动平板试验临床应用关键词: 运动平板试验 心电图 摘要: 运动平板试验是近年来广泛开展的用于检测心肌缺血 的检查方法.如果把冠脉造影看作诊断冠心病的金指标,运动 平板试验就是检测心肌缺血的指标.掌握好运动平板适应 症、并发症和临床应用技术,对于临床医生来说具有重要意 义。1.7 运动试验结果判断 1.7.1 运动试验引起的心电图变化 运动试验过程中或运动结果后的几分钟内心电图上常发生 P 波、QRS波群、T波、ST段、P-R间期、Q-T间期或U波 的变化。在上述各波段的变化中，有的心电图改变可以为 临床诊断和治疗疾病提供重要依据，有的心电图改变不具 有重要临
2、床意义，有的属于运动生理反应。1.7.1.1 运动引 起心电图异常改变（1） ST 段移位 1） ST 段抬高 运动 引起ST段移位包括抬高与下降。ST段抬高必须区分是发生 在心梗后有 Q 波的导联上还是发生在无 Q 波的心电图上， 两者机制有明显不同。 ST 段抬高常发生在前壁心梗有 Q 波 的导联上（V1和V2）。下壁心梗是运动时引起ST段抬高 最常见的原因，常常是与室壁运动障碍或室壁瘤有关。大 约有 50的前壁心梗或 15下壁心梗运动时出现 ST 段抬 高（图 2），Q 波导联 ST 段的射血分数大多比没有抬高的低，这些改变造成其他导联对应性ST段下降（假性缺 血）。同一病人运动试验中同
3、时出现ST段下降和抬高，可 能表明有多支病变。无Q波导联ST段抬高，没有心梗的 病人运动时 ST 段抬高，提示冠状动脉近端严重狭窄或冠脉 痉挛，其机制是严重透壁性心肌损伤所致。变异性心绞痛 病人，ST段抬高一般出现在自发性心绞痛发作时，常常是 休息室发作。运动时大约 30的变异性心绞痛病人 ST 段 抬高，ST段抬高的部位铊2o1灌注缺损，损伤型ST段抬 高的病人同时存在其他导联 ST 段下降。常伴发室性早搏、 室性心动过速或心室颤动。图 2 运动试验诱发急性下壁 心肌损伤型ST段抬高伴对应导联ST段下降男性，53岁。 冠心病，运动结束后发作心绞痛，图A显示II、lll、a VF导 联ST段损
4、伤型抬高，I、aVR、aVL、V2V5导联ST段下 降，经舌下含服硝酸甘油、吸氧后，症状缓解。图B心电 图恢复正常。2）ST段下降 是运动引起心肌缺血最常见的 改变，表明心内膜下心肌缺血。运动试验在标准导联以 R 波为主的导联上，ST段水平型或下斜型下降，在点后 80ms处压低大于或等于0.1mV,至少持续Imin,下斜型比 水平型下降更有意义。基线不稳时，诊断心肌缺血的特异 性降低。与冠心病有关的因素还包括ST段下降的程度、出 现的时间、下降持续时间和下降导联数量。ST段下斜型下 降程度越大，冠心病诊断的可能性也越大、病变程度越严重（图3）。图3 运动平板试验下壁及前侧壁阳性男性，62 岁。
5、冠心 病，劳力型心绞痛。对照心电图V5V6导联T波低平。运 动6min时发作心绞痛终止试验。11、III. a VF、V4V6导 联ST段下降0.100.30mV。冠状动脉造影前降支近段狭窄 98。回旋支狭窄 85，右冠状动脉中段狭窄 65。3） 巨大高耸T波运动引起一过性巨大高耸T波，是急性心内 膜下心肌缺血的反应。高耸T波特点：T波异常增高，两 支对称，波顶较尖；T波高耸的导联伴有ST段上斜型抬 高；T波高耸见于缺血后的导联对应导联T波由直立转为 倒置，或倒置增深；QRS时间延长至100-130 ms ；常 有心绞痛发作；缺血缓解以后，T波迅速恢复原状，高耸 持续时间长者，可发展成为ST段
6、抬高的急性心梗。4） U 波倒置静息心电图U波直立，运动时U波倒置或出现异常 高大U波，多数是心肌缺血的标志。以前将支病变多见。其他病因有左室肥厚、主动脉瓣病变、高血压病等。5）束 支传导阻滞运动引起左束支传导阻滞少见。左束支传导阻 滞影响运动试验结果判断。运动发生的左束支传导阻滞多 提示急性心肌缺血。运动引起右束支传导阻滞相对常见， 伴有ST段显著抬高者，提示第一穿隔支水平闭塞。1.7.2 室性心动过速或心室颤动室性心动过速或心室颤动发 作前无ST-T改变者，相关机制是运动引起交感或神经兴奋 型增高，血中儿茶酚胺及肾上腺素分泌增多。使心肌兴奋 型增高，易于发生室性心动过速或心室颤动。室性心动
7、过 速或心室颤动发作前有缺血性ST-T改变，属于缺血性室性 心律失常。心肌缺血缓解以后室性心动过速消失。但心室 颤动不会自行终止，需立即电击复律。1.7.3 心脏停搏运动引起心脏停搏多发生于运动结束后的10min以内，停搏8s以上，患者发作晕厥或阿-斯综合征1.8 运动试验可疑阳性标准运动中或运动后发作心绞痛或出 现以下心电图改变之一者为阳性。1) 缺血型ST段下 降：J点后80ms处ST段水平型、下斜型下降0.10mV以 上，原有ST段下降者，在原有基础上再下降0.10mV以上，持续2min以上。2)ST段弓背状急性抬高0.20mV以上。3)ST段上斜型下降0.20mV以上，同时avR导联S
8、T段抬高0.10mV以上。4)出现一过性异常高耸T波伴对应导联T倒置。5)出现缺血性室性心动过速、心室颤动、束支传导阻滞、心脏停搏等。1.9 运动试验阳性标准运动中或运动后出现下列心电图改 变之一者，为可疑阳性：1) ST段水平型或下斜型下降0.10 mV持续时间2)ST段水平型或下斜型下降0.05- 0.10 mV。3) ST 段进水平型下降 0.10-0.20mV。4) T 波 转为倒置、负正双向或正负双向。倒置T波呈箭头样。5) U波倒置。1.10 运动试验阴性运动中或运动后符合下列条件者，为阴 性。1 ）一直到目标心率。2 ）达到 10mets 以上。3 ）无 缺血性胸痛。4 ）心电图
9、各波、段、间期和形态与运动前 比较无明显异常变化。5）不出现缺血性心律失常。常伴有 早搏、短阵心动过速等心律失常发生。2 心梗后运动试验 运动平板试验是一种心脏负荷试 验，通过改变运动时的速度和坡度逐级增加运动负荷量， 从而增加心肌的耗氧量，并对患者进行监护和心功能评 定，有重要的临床价值。作为一种无创性检查手段。目 前，心电图运动平板试验的临床应用，已从单纯判断心肌 缺血，逐渐发展到分析病情及评价疗效和预后等方面。例 如，判定冠心病药物的临床疗效，心脏介入治疗和外科手 术后的效果（PCI和CABG）,评价有关心律失常及窦房结功 能。早期检出不稳定型高血压、确定运动引起症状的原 因，对心梗后病
10、人预后的判断，梗死后病人是否进一步行 心脏介入治疗和筛选等。2.1 方法学研究目前，运动平板试验最常用的方案有改良的 Bruce 方案，改良的 Naughton 方案和 Balke 方案等。大量 临床实践表明：改良的 Bruce 方案，尤其适宜于国人，无论 哪种方案，理想的运动时间以持续 812 分钟为宜，延长 时间并不能增加诊断的精确性。同时，也不处于运动耐量 的评估。因此具体方案的选择应根据不同患者的病情而 定，因人而异。既往采用的踏车试验，其主要缺点是：运 动负荷量不足，敏感性较差，并且运动量的主观控制性 强，运动的最大氧摄取量（VO2max）低于运动平板试验的 5-10。鉴于以上原因，
11、国内外已基本淘汰了踏车试 验。Shaw等所做的一项研究也证明了运动平板试验的优越 性：急性心梗后平均 8天，进行运动平板试验和仰卧体位 的踏车试验，运动平板试验时的运动持续时间、最大氧摄 取量、运动诱发的 ST 段下移、胸痛的出现等与踏车试验相 比有显著的差异。美国现阶段采用的几乎全部为运动平板 试验。2.2 心梗后运动平板试验 2.2.1 意义急性心梗后进行 运动平板试验在临床工作中已越来越多地被人们所接受， 它有助于判断冠脉病变的严重程度，估测导致心梗的可能 的“罪犯”血管，通过运动平板试验可以检出某些高危患者， 进行积极的临床干预，从而降低心梗病人出院后的病死 率，临床意义重大。另外，也
12、可以评价心梗病人出院后的 体力活动水平，指导梗死后治疗及康复锻炼以改善预后， 提高病人生活质量。近年来，大量的临床资料证实，无并 发症的急性心梗病人早期进行运动平板试验是安全的，应 该成为此类患者出院前的常规检查。但运动试验也有一定 的并发病。应密切注意观察心脏方面的并发症，有：（1） 缓慢性心律失常（包括窦性、交界性、室性及房室传导阻 滞）；（2）心脏骤停及猝死（室速或室颤）；（3）心梗；（4）低血压休克；（5）充血性心力衰竭等。为减少运动试 验的并发症，关键在于病例选择适当，严格操作规程，运 动时应严密观察病人，试验前备好各种抢救措施，运动试 验室应血有急救车，除颤器及必要的心血管抢救药品
13、，对 某些高危患者，必要时，应建立静脉通道以备急用。2.2.2 关于运动时间范围的选择目前，对于急性心梗后早期进行 运动平板试验的恰当时间尚不统一，1970 年以前，对急性 心梗后病人进行运动试验的时间为梗死后 36个月。971 年 Atterhog 等首次报道了对急性心梗早期（1 个月内）可 以安全进行运动试验，随后又有梗死 818天及 3周的运 动试验报告。病人未发生意外和死亡，而目前，大多数运 动时间选在急性心梗后 26周，但无并发症的急性心梗后 57天进行运动试验也未尝不可，甚至梗死后 3天，若无 严重的并发症，也可进行心电图运动试验（EET）,美国EET指南中，把2天以内的急性心梗列
14、为运动试验的绝对禁忌证，由此可见心梗后病人进行运动试验的时间范围 较前明显拓展，这与临床研究的不断深入和运动平板试验 的经验不断积累有关。2.2.3 运动平板试验对评估心梗病人 预后的价值急性心梗后，病人再发心绞痛、心梗及猝死等 心脏事件的机率较高，尤其在梗死后 6个月之内，心梗病 人出院后第 1 年，约 5-10的病人会发生心脏性死亡。6将会再发非致死性的心梗，16可以出现心绞痛。梗死 后发生心脏意外的患者，运动试验的阳性率为 57.1。 Caru 等观察了 25 例急性心梗后 10 天和 3 周时的运动试验 结果，发现有关心脏事件均发生在梗死后 1 个月内，并认 为，运动平板试验的预后价值
15、在 1520 天内，另有研究指 出，梗死后，运动试验阳性者，5 年内发生心脏事件的可能 性显著高于运动试验阴性者（分别为 81和 58）运动试 验阳性者，其猝死率也较高。Fubini等对155例无并发症的 急性心梗病人于发病后 2 个月进行运动平板试验，并持续 随访 3213 个月发现，运动试验预测心血管事件的特异 性，敏感性。阳性预测值和阴性预测值分别为：47、 76、41、41。急性心梗后，最重要的预后决定因素 是：左室功能，室性心律失常，冠脉病变范围和心肌缺血 残留。Leroy等对303例急性心梗患者在梗死后2个月内进 行运动平板试验和冠脉造影，并作了平均 4 年的随访显 示，对梗死后心
16、脏性死亡的预测价值依次为：运动试验中 所达到的最大心率，运动中出现的室性心律失常和冠脉病 变支数。但也有作者报道，运动试验中出现的室性心律失 常对心脏事件的发生没有独立的预测价值。一般认为，若 低运动负荷时，即诱发 ST 段改变或出现心绞痛，常常提示 不稳定心绞痛，再发梗死，甚至猝死等不良临床后果，尤 其当运动耐量W5.0METS，或收缩压升高小于10 30mmHg,强烈提示病人预后较差。运动平板试验对心梗 病人的预后评价有积极的临床意义，但也有不同的意见认 为：常规运动平板试验并不能预测心梗后再梗死的发生， 而只能确定低危患者。2.2.4 心梗后运动平板试验指标评价 1)ST指标：许多冠心病、心绞痛患者在静息状态的心肌 耗氧量较少，冠状动脉血流量尚可满足心肌对氧的需求， 可发生心肌缺血，也不出现心绞痛，即使严重的冠状动脉 固定狭窄者，静息时的心电图也可以正常。而运动负荷增 加了心肌的耗氧量，冠脉供
