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1、 2022年初级药士考试辅导：骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药简称肌松剂，为作用于神经肌肉接头使骨骼肌完全松弛以便于进展外科手术的一类药物。肌松药最早应用于临床始于1942年，当时应用的筒箭毒碱（tubocurarine）是由植物中提取的自然生物碱，其后有很多应用于临床的均是半合成的或完全合成的肌松药。本类药物按其作用方式不同，一般可分为去极化和非去极化两型。有些药物兼有此两型的药理作用。（1）非去极化型：神经和肌纤维在静止状态时，其膜内呈负电位，膜外呈正电位，膜内外有肯定的电位差，称为“极化状态”。当正常神经冲动到达神经肌肉接头使神经末梢释放乙酰胆碱时，后者与运动终板膜上的胆碱受体结合，促使膜对某些
2、离子的通透性转变，使膜内外的电位差呈一时性消逝，引起“去极化”，从而产生动作电位，导致肌肉收缩。属于非去极化型的筒箭毒碱、汉肌松等，能竞占膜上的胆碱受体，阻断乙酰胆碱的去极化作用，而其本身并不产生去极化作用，结果使骨骼肌松弛。本型肌松剂的作用，可为抗胆碱酯酶药新斯的明所对抗（因新斯的明能拮抗胆碱酯酶而使神经肌肉接头的乙酰胆碱浓度增高，从而减弱肌松剂的竞争作用）。（2）去极化型：如琥珀胆碱，亦能与终板膜的胆碱受体结合，产生去极化状态，且会极化作用较乙酰胆碱长久，导致终极对乙酰胆碱的反响性降低，因而亦产生肌肉松弛。新斯的明不但不能对抗本型肌松剂的作用，甚至加剧之。主要品种常用者有简箭毒碱、氯化琥珀
3、胆碱、弛肌碘等。我国医药工从中草药中开掘出多种肌松剂，已应用于临床上的有汉肌松、八角枫碱、傣肌松等。作用特点肌肉松弛药，能松弛骨骼肌，但无冷静、麻醉和镇痛作用。药代学和药效学肌松药具有高度离子化的特点，不能穿过细胞的膜性构造，分布容积有限，约为80140ml/kg，与血容量相差无几。血浆白蛋白降低时，肌松药分布容积变小，作用增加。各种肌松药与白蛋白的结合率不同，如筒箭毒碱与血浆白蛋白结合率为l0%，泮库溴铵的结合率为34%.结合率高者，分布容积也相应增大，神经肌肉接头的浓度降低。但已结合的药物游离后仍能与受体结合，并使肌松药的作用时间延长。疾病和病理生理变化可转变肌松药消退的速率，并转变神经肌
4、肉接头对肌松药的敏感性。肾功能衰竭严峻影响肌松药的药代动力学。加拉碘铵全部经肾排出，二甲箭毒和筒箭毒碱、泮库溴铵、哌库溴铵也多从肾脏排出。肾功能障碍病人以选用维库溴铵，阿曲库铵为好。维库溴铵仅10%20%经肾排出，其余则以原形和代谢产物形式经胆汁排泄。阿曲库铵有两种分解途径。其一是霍夫曼（Hofmann）消退，即在生理pH和常温下通过盐基催化自然分解，是单纯的化学反响。其二是经血浆中酯酶进展酶性分解。药理作用（1）骨骼肌对肌松药的敏感性机体不同部位的骨骼肌群对肌松药的敏感性存在很大差异。眼部、颜面部、咽喉部及颈部作精细动作的肌肉较易被松弛，其次为上下肢、肋间肌和腹部肌肉松弛，膈肌最终松弛。肌力
5、恢复的挨次与此相反，最终松弛的肌群最早恢复肌力，最先松弛的肌群则最晚恢复肌力。（2）心血管效应肌松药也可不同程度地作用在位于神经节细胞的N1乙酰胆碱受体和M（毒蕈碱样）乙酰胆碱受体，通过兴奋或抑制四周自主神经系统产生心血管效应。某些肌松药还具有组胺释放作用。这些肌松药的不良反响可导致血流淌力学转变。如非去极化肌松药中筒箭毒碱、阿曲库铵等可促使肥大细胞释放组胺，引起血压下降，筒箭毒碱还兼有神经节阻滞作用。泮库溴铵具有肯定的心脏M乙酰胆碱受体阻滞作用，用药后可致心率增快及血压上升。琥珀胆碱感动全部的胆碱能受体，可引起各种一过性-心律失常，如窦性心动过缓、结性心律和室性心律不齐等。非去极化肌松药维库
6、溴铵、哌库溴铵、罗库溴铵及杜什库铵均无心血管不良反响，是比拟抱负的肌松药。临床应用肌松药用于临床麻醉后转变了靠加深全麻获得肌肉松弛满意手术的要求。因此，肌松药已成为全麻时重要的帮助用药。此外，肌松药可用于机械通气病人。应用指征：（1）便于气管内插管与麻醉药物合用，进展快速诱导气管内插管。（2）便于呼吸治理和手术操作抑制膈肌运动，术者可在胸腔或腹腔内进展精细操作。肌肉松弛扩大了术野，便于深部手术的操作。（3）削减深全麻的危害在浅全麻下应用肌松药可获得满足的肌松，从而削减长时间深全麻对机体的不利影响，同时也削减了麻醉药用量。（4）降低代谢及体温消退自主呼吸后由于呼吸肌不作功和耗氧量削减，可降低机体
7、代谢30%，能有效防止低温麻醉时的寒战，有利于降低代谢及降温。（5）机械通气应用肌松药改善患者与呼吸机的同步，有利于通气治理。对有些机械通气方式（如反比呼吸，容许性高碳酸血症），病人既使用了较大量的冷静药仍旧难以耐受，可以应用肌肉松弛药。（6）诊断和治疗某些疾病用小剂量箭毒诊断重症肌无力，用肌松药鉴别骨关节活动受限是关节粘连还是肌肉痉挛的缘由等。肌松药可用来解除喉痉挛和顽固性肌痉挛，掌握严峻局麻药中毒反响的肌肉抽搐等。不良反响肌松药的不良反响，主要通过兴奋或抑制四周自主神经，或组胺释放以及可能产生的血管活性物质导致血流淌力学的显着变化。去极化肌松药如琥珀胆碱在去极化时产生的高钾血症，均是引起心
8、血管反响的常见缘由。肌松药或多或少地兴奋或阻断神经肌接头以外的胆碱能受体。如自主神经节的烟碱样受体、副交感神经节后纤维的毒蕈碱样受体，产生迷走阻滞作用。琥珀胆碱兴奋自主神经节，对其前已使用阿托品的病人可引起血压上升和心动过速，反之则引起血压下降和心动过缓，后者多见于儿童。非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体。在临床应用剂量范围，氯筒箭毒碱有交感神经节阻滞作用。泮库溴铵与氟烷复合可致心律紊乱增加，如在其前应用了三环类抑郁药可引起心动过速和房室分别。留意事项（1）全部肌松药均产生不同程度的呼吸抑制，用药后必需严密观看呼吸，加强呼吸治理。只有在保证充分给氧和有效的通气量前提下（如气管内插管）才可使用肌松
9、药。（2）应依据病情（如肝肾功能）、手术种类和时间等选用相宜的肌松药。避开用药剂量过大，反复屡次给药产生蓄积现象，使病人术终能及早恢复肌张力。肌松药个体差异较大，为合理应用肌松药，术中有必要应用肌松监测仪监测肌松程度。（3）肌松药是全麻帮助用药，其本身没有麻醉和镇痛作用。在维持肯定全麻深度的状况下才能使用肌松药。（4）两类肌松药配伍用时，临床上多先用短效的去极化肌松药，后用长效非去极化肌松药维持肌肉松弛。同时混合或次序颠倒应用可造成增加及延长神经肌肉阻滞。（5）应用了肌松药的病人，术毕必需严密观看，待通气量、各种爱护性反射、肌张力恢复正常，已经清醒，排解剩余肌松作用才能拔管回病房。（6）相阻滞
10、不主见拮抗相阻滞。主要靠维持人工通气待其自然恢复，同时输入新奇全血或血浆，补充血浆胆碱酯酶制剂，留意订正电解质及酸碱失衡。药物相互作用1.吸入全麻药：吸入麻醉药氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟醚与非去极化肌松药合用时，非去极化肌松药的用量削减，时效延长且存在量效关系。吸入麻醉药增加非去极化肌松药作用的挨次是：为异氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷，最弱为氧化亚氮。吸入麻醉药增加长时效非去极化肌松药的作用（氟烷-可削减肌松药药量1/3，安氟醚可削减1/21/3）。吸入麻醉药对中时效非去极化肌松药维库溴铵和阿曲库铵的增加作用较弱，仅削减肌松药药量的1/4.吸入麻醉药对去极化肌松药的相互作用较弱，异
11、氟醚增加琥珀胆碱的作用较氟烷强，安氟醚和异氟醚可促使琥珀胆碱较早演化为相阻滞。2.局麻药和抗心律失常药：局麻药能增加肌松药作用，如普鲁卡因增加氯筒箭毒碱和琥珀胆碱作用，利多卡因、布比卡因增加阿库氯铵作用。用于抗心律失常的奎尼丁具有局麻药作用，因此对非去极化肌松药和去极化肌松药有协同作用，能增加肌松药的强度和时效。-受体阻滞药、钙通道阻断药也均可增加非去极化肌松药作用。3.抗生素很多抗生素能增加肌松药作用，但其增加机制因药而异。在氨基式抗生素中以新霉素和链霉素抑制神经肌肉传导功能，庆大霉素、丁胺卡那霉素均可增加去极化与非去极化两类肌松药作用。其增加作用有接头前和接头后的双重作用。多粘菌素对神经接头作用，林可霉素和氯洁霉素增加非去极化肌松药，而不增加去极化肌松药，青霉素和先锋霉素在临床剂量范围无明显增加肌松药作用。4.抗惊厥药和精神病药已证明用苯妥英钠治疗的病人对泮库溴铵、氯二甲箭毒和维库溴铵等有拮抗，但对氯筒箭毒碱及阿曲库铵无拮抗。对用理治疗的躁狂抑郁病人，泮库溴铵和琥珀胆碱的阻滞增加，但理不增加氯筒箭毒和戈拉碘铵的作用。
