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1、 军团菌实验活动风险评估报告一、生物学特性 一种类和细菌分型军团菌属( Legionella) 的细菌是一 类革兰氏阴性杆菌，广泛分布于自然界中，尤其适宜温暖潮湿地带的天然水源及人工冷、热水管道系统中。军团菌科仅有一个属，即军团菌属 9 本属包括嗜肺军团菌、博杰曼军团菌、米克戴德军团菌、杜莫夫军团菌、长滩军团菌、高尔曼军团菌、詹姆斯敦军团菌、约旦军团菌、菲利军团菌、阿尼沙军团菌、红光军团菌、橡树岭军团菌等 30 种以上的军团菌，至少 19 种是人类肺炎的病原菌，其中以嗜肺性军国菌最易致病。以下以介绍嗜肺军团菌有关内容为主。嗜肺军团菌具有O和H抗原，O抗原具特异性，根据O抗原特异性可将嗜肺军团菌
2、 分为 15 个血清型 (LP1-LP15) ，其中1 型就是 1976 年军团病的病原菌。在我国分离较多的嗜肺军团菌为 l(LPl)和 6 (LP6) 两个血清型。 15 个血清型中前 10 个血清型都具有 39kDa 外膜蛋白成分，是机体应答反应的主要免疫原。 H 抗原无特异性。（二)来源1976 年，美国费城退伍军人协会会员中曾爆发急性发热性呼吸道疾病，造成 221 人感染疾病，其中死亡34 人。经研究发现一种细菌，被命名为嗜肺军国菌。随后，许多有关细菌暂被列入这一属，且追溯研究发现 9 早在 1943 年即有军团菌病的病例。此后，军团菌病在全球共发生过 50 多次。近几年在欧洲、美国
3、、澳大利亚等国家和地区均有流行 9 其中最常见的病原体为嗜肺军团菌(占病例的 85% 90%) ，其次是米克戴德军团菌(占5%10%) ，最后是博杰曼军团菌和杜莫夫军团菌。此类细菌形态相似，具有共同的生化特征 9会引起类似疾病。（三）传染性军团病的主要污染源是供水系统、冷却塔及空调系统。军团菌为水源中常见的微生物 9 空调系统、冷却塔和暖水管道是该菌极易繁殖的场所 9 因此，暴发流行多见于医院、 旅馆、建筑工地等公共场所。(四传播途径 病原菌随气雾和气溶胶经呼吸道传播。直接与军团菌接触本身并不存在危险，但将含有此种菌的水滴、悬浮物吸入肺中，就会引起危及生命的疾病。 (五)易感性人群普遍易感 9
4、 男性发病多于女性 9 孕妇、老年人、免疫功能低下者为多发人群。医院内感染占 5% ，而且集中在免疫缺陷、器官移植、血液透析、糖尿病、吸烟、慢性支气管炎或 肺气肿、肿瘤等患者。（六)潜伏期肺炎型潜伏期-般为 2 10d; 非肺炎型(庞蒂亚克热)为该病菌感染的轻型 9 潜伏期566h ，半数为36h 左右。 53 推荐精选 （七）剂量效应关系军团菌感染剂量与不同型别军团菌致病性的强弱密切相关 9 因而产生了有流感样型 (轻症型)、肺炎型(重症型)和肺外感染三种类型的不同临床特征的军团菌病。目前，尚未见军团菌对人准确感染剂量的报道。(八)致病性(1)致病物质嗜肺军团菌产生的多种酶类、毒素和溶血素，
5、直接损伤宿主。细胞毒素阻碍中性拉细胞氧化代谢;菌细胞中所含的磷酸醋酶阻碍剌激中性拉细胞超氧化物 离子产物，使中性粒细胞内第二信使陷于混乱。这些物质可抑制吞噬细胞与溶酶体的融 合 9 使吞噬体内的细菌在吞噬细胞内生长繁殖而导致宿主细胞死亡。(2) 所致疾病嗜肺军团可引起军团病，也可引起医院感染。多流行于夏秋季。主要通过呼吸道吸入带菌飞沫、气溶胶而感染，引起以肺为主的全身性感染。军团病临床上 有流感样型(轻症型)，肺炎型 (重症型)和肺外感染三种类型。流 惑样型亦称庞蒂亚克热， 出现发热、不适、头痛和肌肉疼痛等症状， X 线无肺炎征象 9 预后良好;肺炎型亦称军团病，起病骤然 9 出现以肺部感染为
6、主的多器官损害，患者出现寒战、高热、头痛、肌痛剧烈、干咳，后出现浓痰或咯血 9 全身症状明显，常伴有中枢神经系统和消化道症状，不及时治疗可导致死亡，死亡率可达 15% 20% 。肺外感染型为继发性感染9 出现脑、肠、肾、肝、脾 等多脏器感染的症状。嗜肺军团菌为胞内寄生菌，细腿免疫在抗感染中起主要作用。(九)变异性军团菌的变异性目前尚未有确凿证据资料可以证实。(十)环境中的稳定性 军团菌产生在自然环境中，在温水里及潮热的地方蔓延。人工供水系统 9 包括淋浴器、矿泉池、喷泉以及空调设备的冷却水塔均能为军团杆菌的大量繁殖提供生存环境。军团菌是长期隐藏在空调制冷装置中的致病菌，该茵在适宜的环境中可长期
7、存活，随冷风吹出浮游在空气中，人们通常是由于呼吸了被军团杆菌污染的水源散发的水雾而感染上军团病的。十一药物敏感性军团菌对红霉素敏感 9 重症患者用红霉素静滴外，可联合应用利福平、多西环素。氨基糖甙类抗生素、青霉素和头孢菌素对军团菌病无效。（十二）消毒剂敏感性对常用化学消毒剂敏感，如 0.03% 戊二醛、 2% 甲酸及 70% 乙醇均可杀死该菌，但对氯或酸的抵抗力比肠道菌大 9 置于 21时含 O. 1ng/LJ 游离氯的水中 9 杀死 90% 嗜肺军团菌需 40min，而杀死大肠埃希菌则不到 1min ，在pH=2.0的盐酸中可存活 30min:利用这些特点处理标本可去除杂菌。（十三)物理灭活
8、对干燥、紫外线较敏感，加热70 以上，也可灭活。通过照射紫外线短波，波长 254nm 可以使病菌无法活跃，再附加使用超声波可以更有力地除菌。薄膜技术使用 薄膜来去除微生物， 一般可以利用薄膜的微孔让直径小于0.2nm 的颗粒包括细菌，甚至部分病毒 9 过滤掉。54 推荐精选该菌在适宜的环境中可长期存活。如在 36 37 的热水中能够存活，而在蒸馏水中可存活l00d 以上。(十五)与其他生物和环境的交互作用军团菌能与一些常见原虫形成共生关系，可寄生于阿米巴变形虫内井保持致病活性。（十六）预防和浩疗方案目前，尚无嗜肺军团菌特异性疫苗。医院空调冷却水、辅助呼吸机等产生的气溶胶中能检出此菌。因此，加强
9、水源管理及人工输水管道和设施的消毒处理 9 防止军团菌造成空气和水源的污染，是预防军团菌病扩散的重要措施。 军团菌肺炎为细胞内感染，因此，治疗以红霉素为首选。轻症病例以口服红霉素和其他辅助药为主。较重者用红霉素分次静脉滴注，连用 23周。并联合其他辅助药物治疗。重症患者用红霉素静滴外， 可联合应用利福平、多西环素，支持对症等综合治疗。大环内酯类或氟喹诺酮类、四环素类、利福平等也有一定的治疗效果。一、 实验室相关活动风险评估与控制 (一)实验室感染性因子的种类、来源和危害1感染性因子的种类 军团菌可产生多种酶和毒素 9 包括蛋白酶、磷酸酯酶、脱氧核糖核酸酶、 内酰胺酶，以及细胞毒素，可能与毒性有
10、关。根据军团菌生物特性和中心 验室检测能力范围，本实验室可能的感染因子为军团菌病原体。2. 感染因子的来源 (1)用于军团菌检测的公共场所集中空调通风系统中的冷却水、冷凝水样品等。 (2) 样本采集和检测过程涉及的所有实验场所。(3) 实验室操作过程中可能产生的含病原菌的气溶胶。 3. 感染性因子可能造成的危害 (1)被污染的实验器材、器皿等对实验室环境造成污染。 (2) 实验室废弃物对环境造成污染。(3) 实验人员暴露后感染。(4) 实验室含病原体的气溶胶对实验室环境造成污染。 由于军团菌是通过气溶胶感染致病的，所以，实验室人员在检测过程的各个环节有可能因意外吸入实验产生的气溶胶，从而导致感
11、染。(二)实验室常规活动过程中的风险评估与控制1.实验方法(1)风险点识别未采用国家标准、行业标准进行检则;使用新的或变更的国家或行业标准前，未经技术确认，可能存在安全风险。(2)风险控制措施尽量采用国家标准、行业标准进行检测，或使用经过充分验证的 实验方法;在使用新的或变更的国家标准、行业标准前，必须经过严格的技术确认。2. 样品采集 (1)公共场所的集中空调通风系统冷凝水、冷却水样本采集主要实验设备和器材螺旋盖玻璃瓶等容器。白 55 推荐精选主要风险点识别 公共场所的集中系统冷凝水、冷却水等样品中可能存在感染性病原体 9 采样人员采样不规范、盛装容器密合不严、玻璃容器意外破损等原因均可导致
12、样品溅洒、溢出、渗漏而污染环境;同时， 现璃容器意外破损存在意外剌伤或划伤采样人员的风险。风险控制措施 采集容器必须防水、防漏，容器外面要包裹足量的吸收性材料，以便容器打破或泄漏时，能吸收溢出的所有液体。(2)集中空调通风系统送风空气样本采集主要实验设备和器材 微生物气溶胶浓缩器、液体冲击式微生物气溶胶采样器、螺旋盖吸收管。主要风险点识别 集中空调通风系统送风空气标本中可能存在军团菌等感染性病 原体。使用液体冲击式微生物气溶胶采样器采集标本的过程中，工作人员采样不规范、个 人防护不到位 9 均存在采样人员被气溶胶感染的隐患。风险控制措施 采集集中空调通风系统送风中的空气标本时 9 采样人员需要
13、穿戴 防护服、口罩、帽子、手套等防护品，严格按照标准要求规范采样。(3) 下呼吸道分泌物、肺活检组织或胸腔积掖等标本的采集主要实验设备和器材塑料蝶旋盖采样管、消毒棉签等。主要风险点识别 下呼吸道分泌物、肺活检组织或胸腔积液等病理标本中可能存 在感染性病原体，采集过程中 9 患者咳嗽，释放小颗粒气溶胶;采样人员采样不规范、个人 防护不到位，存在采样人员随气雾 和气溶胶吸入感染的隐患。(4) 血样的采集主要实验设备和器材一次性采血针、真空采血管、消毒榻签及一次性利器盒。主要风险点识别 血液样品可能存在不明感染性病原体，采血管密封盖意外脱落 或采血针内残留血滴落，存在血样溅洒从而污染人员或环境的风险
14、;采血针头存在意外刺 伤或如伤采样人员的风险。风险控制措施使用一次性采血针和真空采血管时 9 采样人员应经过正规采血培训，并熟练掌握采血技巧。采血前做好个人防护(防护服、乳胶手套、口罩) ;认真、仔细谨慎操作，抽血后的针头直接放入利器盒内 9 禁止用于直接接触使用后的针头或将使用后的 针头重新套上针头套;采好血后直立于试管架中，防止倒翻;消毒棉签等污染物放入医疗 废弃物专用袋中，统一进行消毒处理。3，样本包装和运送(1)主要实验设备和器材真空密封采血管、外螺旋盖玻璃瓶、聚乙烯材料密填充器、 聚乙烯材料密封采样管、 95 千帕样品运输罐、 B 类标本运输箱 (UN3373 冷藏箱)、运送 车辆。
15、(2) 主要风险点识别 盛样容器不坚固，存在玻璃容器或包装容器意外破损，刺伤或划伤采送样人员的隐患;盛样容器密合不严，可能导致样品溅洒、溢出、渗漏;样本运输包 装不符合生物安全要求，可能导致样品的侧翻、渗漏，造成污染扩散。(3) 风险控制措施盛装样品的容器必须坚固、不易破碎，尽可能选用塑料制品，采样后必须检查容器的密合性。样品的运输需使用三层合格的包装材料。推荐精选、 56 推荐精选4. 样品接收和前处理(1)主要实验设备和器材旋涡振荡器、离心机、生物安全柜、洁净工作台、微生物膜 过掠装置。（2）主要风险点识别样品管理员未按实验室样品管理程序的要求接收样品;检测人 员进行样品前处理时未做好个人防护;打开水样、空气吸收液标本、下呼吸道分泌物样本 时，意外发生的样品侧翻；水样前处理执行过滤和洗脱操作时样液溅洒，离心机操作时离 心管破裂等意外情况。(3) 风险控制措施样品接收必须在专用的区域进行， 合同评审人员和实验室收样人员严格按照样品管理
