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1、临床常见危重患者的观察要点及护理常见危重症分类1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。3呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰(单纯低氧血症Pa0260mHg, PaCO2 正常或降低) II型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留Pa0260mmHg, PaCO2 50mmHg。4、心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭。5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：
2、可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿毒症”)。内科1、心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全2、肺功能不全3、肝肾功能不全伴凝血障碍4、脑卒中5、严重高血压、糖尿病外科1、严重创伤所致失血性休克或多发伤2、严重颅脑外伤昏迷3、严重烧伤4、严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。5、重大手术后识别的重要性正确的识别与判断是临床护理首要工作：护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病入早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率,同时减少医疗纠纷。一般情况观察表情和面容急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容:面色
3、苍白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。皮肤粘膜应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。如严重缺氧病人口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。姿势和体位观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义；如破伤风病人可出现角弓反张；急性腹痛常呈强迫体位；昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。呕吐和排泄注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人；柏油样便常见于上消化道出血的病人。危重症病人的识别体温正常值为36
4、37C; 体温超过37C称为发热， 多见于感染。低于35C称为低体温，可见于全身衰竭。脉搏正常60100 次/分、有力;同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉:脉搏细而弱，如休克、心功能不全。呼吸正常1620次/分、节律规则;同时听诊双肺，呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。（1）频率异常呼吸过快: 24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓:
5、12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。（2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。（3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸:有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。（4）声音异常蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。（5）呼吸困难吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。血氧饱和
6、度对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计，在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上(COPD除外) Sa02：95-100%血氧分压血接近60mmHg，氧饱和度90%血氧分压血90mmHg或平均动脉压 70 mmHg (平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压桡动脉- -SBP 80mmHg;股动脉- sSBP 70mmHg;颈动脉- -SBP 60mmHg。神志正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分9分;如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症
7、的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。格拉斯哥昏迷量表13-14 分轻度意识障碍, 9-12 分中度意识障碍, 38分重度意识障碍。瞳孔在自然光线下直径约为25mm，正常人瞳孔双侧等大，对光反应灵敏，呈圆形居中，边缘整齐。瞳孔散大（直径5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。尿量少尿: 24小时尿量少于400ml, 或尿量少于17ml/h， 见于休克、发热、肝、肾功能
8、衰竭等；无尿: 24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，见于严重休克、急性肾衰竭；多尿: 24 小时尿量超过2500m1,常见于尿崩症、糖尿病等。皮肤黏膜紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血;皮肤弹性差:严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血:说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。症状识别A有生命危险的急危重症表现B窒息及呼吸困难，大出血与休克C昏迷D正在发生的死亡加强夜间病情观察睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减
9、弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中，夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化。夜间病情观察技巧重点病人应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。特殊病人心绞痛、高血压(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤(颅脑损伤)。不稳定病人症状未缓解(胸腹痛、昏迷、发热、出血等)、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值。看体位发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上昏迷休克:被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧。看呼吸频率、节律、深度、声音看循环外周灌注量下降(大理石花斑
10、)、失血、少尿、神志改变听声音自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音。异常声音：与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣音等。病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等。危重病人的处理技巧1、呼吸困难端坐体位立即开放气道给予有效吸氧2、大出血快速补液扩容一建立静脉通路一-立即彻底止血3、心悸舒适卧位 一有效吸氧一建立静脉通路4、昏迷开放气道一有效吸氧一建立静脉通路5、濒死状态立即呼救、仰卧位一尽快徒手心肺复苏一电击除颤+复苏药物最基本的五项急救首要措施体位一一仰卧、侧卧或端坐位开放气道一一保持呼吸道畅通有效吸
11、氧-鼻导管或面罩建立静脉通路一 应通畅可靠纠正水电酸碱失衡一 一酌情静脉输液(多选平衡盐液和糖水)抢救人分工1、头位呼吸系统的管理(保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管插管并固定、接呼吸机)，同时负责抢救现场的全程指挥。2、侧位主要负责循环系统的管理即进行心电监护、胸外心脏按压、协助医生除颤、快速建立两条以上静脉通道、抽血、配血、输血、执行各种口头医嘱、配合医生进行必要的穿刺检查等。3、尾位负责患者的抢救联络工作和记录生命体征，进行必要的加压包扎和止血固定、导尿和填写输液卡。危重症患者护理管理引流管（1）妥善固定（2）通畅、在位（3）能判断颜色、性质和量胃管（1）通畅、在位，固定完好。（
12、2）掌握鼻饲“五度”:角度-床头抬高30-45C; 温度-鼻饲液温度为38- -40 C;速度-喂养速度适中;浓度-按医嘱执行;程度- -200ml。（3）口腔护理保持口腔清洁，减少细菌繁殖（4）预防并发症防腹泻防便秘尿管（1）通畅、在位，固定完好。（2）每日摄入液在2000m1以上，保持尿路畅通，避免感染。（3）放置高度低于膀胱，防止尿液反流。（4）防止尿管牵拉、受压、堵塞昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸;舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位;人工气道者应及时雾化、吸痰;如病倩允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。安全措施（1）躁动患者有约束带（2）床头有相关警示牌（3）有腕带危重病人加床档（1）四面床档完好（2）操作后及时拉上床档护理记录准确及时、体现阳性体征（1）护理记录准确描述患者病情（2）病情变化、特殊情况描述及时3)护理记录体现阳性体征( 血糖、血压、心率等异常)病危有护理计划（1）病危患者有护理计划（2）护理计划完整、详细、客观、体现个性化（3）按护理计划实施护理病人体位舒适、符合病情（1）护士掌握各种病情特殊卧位(如半卧位、头偏一侧等)（2）卧位与病情及医嘱相符（3）清醒患者是否舒适
