[论文]外科病历书写范文

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1、 论文 外科病历书写范文外科病历书写范文普通外科病历一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求( 一) 普通外科病历书写要求1(病史 详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系 ; 如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等; 描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细病程记

2、录，术后补写病历。 2( 检验 血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查 1次，需要时间再复查。脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养( 包括普通培养与厌氧培养 ) 、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。( 二) 手术记录书系写要求1( 手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写( 应经手术者复核签名 ) ，;内容包括患者姓名、住院号( 或门诊号 ) 、

3、 手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾( 单)铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法( 必 要时可绘图说明 ) ，切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。 2( 手术后记录 包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。( 三) 麻醉记录书写要求 1( 凡施麻醉均须填写麻

4、醉记录单。2( 麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前 按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。 3( 填写麻醉记录的要求 :(1) 麻醉前应记录 ? 体格检查、 检验结果及各种特殊检查中所见重要情 况，术前的特殊治疗及其结果。?麻醉 前用药的药名、剂量、用法及疗程。 ?患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。 (2) 麻醉过程中应记录 ? 麻醉诱 导是否平稳，不平稳时须记录其原因。?按要求记录血压、脉搏及呼吸。?麻 醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。 ?椎管内阻滞时的穿刺部位和麻 醉范围。 ?患者体位和术中改变体位情况。 ?麻醉过程中的重要治疗，包括输

5、液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药物记录全名或经公认的简名。 ?手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。(3)手术完毕时的记录 ? 手术名 称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。?输液、输血、麻醉药总用量， 术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。 ( 刘瀚 )二、普通外科病历举例入院记录 张素玉，女 58 岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛1 月伴黄疸半月，于1991年 4月 5日入院，当日记录。 患者自 3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半 月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙

6、痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g减至 50g ，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 5kg 。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼 痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕 血及黑便史。 平素身体健康 3 岁时曾患麻疹关发肺炎， 5 周痊愈。 4 岁曾患白喉并发咽肌麻痹， 9 发病后 1 个月痊愈。 岁时患菌痢， 便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染 病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种 五联制剂 3针，以后每年 5月注射三联菌苗 1针。 生于江苏阜宁县，未去过外地，无 血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜

7、好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经16 3,548，已绝经 10 年。 1950 年结婚， 1959年生 1 女。丈夫健在。 28,30父 80岁，平素健康，母 78 岁，有慢性咳嗽。有兄妹及女儿各一人，均健康。 体格检查 体温 36.2? 脉搏80/min呼吸 18/min 。血压 16.0/10.6kp120/80mmHg. 发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正

8、常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第 5 肋间锁骨中线内侧 1cm 最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率 90/min ，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。外科情况 腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动 波，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳

9、痛。莫菲征阴性。肝浊 音上界右第 5肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。肠鸣音正常。 检验及其他检查血像 RBC41012/L(400 万/ l) ，血红蛋白 120g/L ，WBC16.5109/L16500/ lN90。尿胆 红素强阳性。血清胆红素188.1 mol/L11mg/dl直接胆红素 140.2 mol/L8.2mg/dl总蛋白58.3g/L5.83g/dl白蛋白 44g/L4.4g/dl， 球蛋白 14.3g/L(14.3g/dl)LT92UKP23.5U 。FP 阴性。肾功正常， Hbsg 阴性。 B 超声 示 : 胆总管占位性病变。最后诊断 (1991-4-16)初步诊断

10、胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查 胆管癌 壶腹部周围癌 入院病历 姓名 张素玉 工作单位职别 江苏阜宁 县供销社营业员 性别 女 住址 江苏阜宁县河滨路 10 号 年龄 58 岁 入院日期 1991-4-5 婚否 已婚 病史采集日期 1991-4-5籍贯 江苏阜宁县病史记录日期 1991-4-5民族 汉 病情陈述者本人 主诉 右上腹胀痛 1 月，伴黄疸半月。 现病史 患者于今年 3 月初起，感 右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平 卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染 及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐 150g 减至 50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 5kg。在当地

11、医院疑诊肝炎，用中药及对 症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者 以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑 便史。 过去史 3 平素身体健康。 岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后 5 周痊愈。 4 岁曾患白喉并发咽肌麻痹， 1 月痊愈。 9 岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、 血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种 牛痘苗。前年春曾接种五联制剂 3 针， 以后每年 5 月注射三联菌苗 1 针。无重 要皮肤病史。 系统回顾 五官器 : 头部无疮疖及外伤史。双 眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻 塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾 有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉 素治愈

12、。 呼吸系 : 无气喘、胸痛、咳嗽、咯 痰、咯血史。 循环系 : 无心悸、气短、发绀、呼 吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。 消化系 :1975 年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐， 服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑 便史。 血液系 : 皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。泌尿生殖系 : 无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。神经精神系 : 无头痛、眩晕、抽搐、 意识障碍、精神错乱史。 运动系 : 无运动障碍，无关节脱位及骨折史。 外伤及手术史 : 无。 中毒及药物过敏史 : 无。 个人史 生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已3

13、0 年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经 16 3,548，已绝经 10 年。 1957年结婚， 1966 年生 1 女。丈夫健在。28,30家族史父 80 岁，平素健康。母78 岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各1 人，女儿 1人，均健康。 体格检查 一般状况 体温 36.2? 脉搏 80/min ，浅平。血压16/10.6kP120/80mmHg，身高 160cm， 50kg 。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。皮肤 全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。头部 头颅 无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。耳部 外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。 鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。 口腔 无特殊气味，口唇、口角正 常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素 沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁 桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。