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1、护理计划单模板一、病人入院护理评估单:李祥生年龄：72岁性别：男科别：急诊抢救室病区：床号：抢7住院号：498538689入院诊断：脑卒中般 资 料入院方式急诊V门诊步行扶走轮椅平车其他过敏史无V有（药物食物其他）既往史无有V （冋血压V冠心病糖尿病2精神病肿瘤手术外伤其他）家族史无2有（高血压冠心病糖尿病精神病肿瘤遗传其他）吸烟无2有（支/天年）饮酒 无2有（两/天年）特殊人群否V是（受虐待受歧视被遗弃吸毒酗酒药物依赖青春期情绪或精神混乱其他）社会 评 估民族：汉文化程度：初中婚姻状况：已婚 子女个数：2个家属联系人XX与病人关系：:居住状况与配偶同住与子女同住V与父母同住单独居住XX信仰无
2、V有（佛教道教基督教伊斯兰教天主教其他）费用来源医保V农保商业保险自费其他住院顾虑无V有（经济问题自理能力角色改变其他）身 体 评 估T : 36.5CP : 88 次/分R: 19 次/分Bp : 158/85 mmhg意识正常V异常（嗜睡迷糊昏睡昏迷其他）视力正常V异常（弱视近视远视失明其他）听力正常V异常（弱听失聪耳鸣助听其他）牙齿正常V异常（假牙缺牙其他）皮肤正常V异常（黄染苍白红斑紫绀压疮潮红溃烂其他）大便正常V异常（便秘腹泻便血失禁其他）排尿：正常V异常（排尿困难失禁导尿尿频血尿其他）睡眠正常V异常（入睡困难易醒失眠多梦其他）功能康复需求评估感觉功能正常V异常（触觉痛觉温度觉听觉其
3、他）语言功能正常V异常（失语构音言语失用其他）认知功能正常V异常（学习障碍记忆障碍注意力障碍其他）营养风险筛查进食状态正常V异常（咼危妊娠妊娠剧吐禁食或禁水3天以上不能进食其他）食欲正常V异常（食欲明显减退5天以上其他）相关病史无V有（心、肝、肾等器质性疾病代谢性疾病30天内有较大手术史其他）（上列评估是否有异常情况之一：否V是汇报医生）疼痛评估：无V有疼痛评分分，汇报医生跌倒、坠床评估：无有V跌倒、坠床评估25分，汇报医生Braden压疮发生危险评 估：无V有Braden评估分，汇报医生防管道滑脱危险因素评估无V有防管道滑脱评估分，汇报医生日常生活能力评估无有V日常生活能力评估70分，汇报医
4、生深静脉血栓评估：无V有深静脉血栓评估分，汇报医生健康本次患病角色主动就医V被动就医强制就医其他对健康教育认知程度非常重要V重要一般不重要无所谓不适用教育能力评估对健康教育接受程度积极配合V不配合拒绝学习障碍无V有（听力视力记忆力文盲智力其他）学习方式口头的V文字材料听讲座看视频看演示其他特殊需求无V有（读唇盲文外语手语其他）家属 接受 教育 能力 评估与病人关系：与病人起居住：否是对健康教育认知程度非常重要V重要一般不重要无所谓不适用对健康教育接受程度积极配合V不配合拒绝学习障碍：无V有（听力视力记忆力文盲智力其他）学习方式口头的V文字材料听讲座看视频看演示其他特殊需求无V有（读唇盲文外语手
5、语其他）出院评估日常生活活动能力自理需部分帮忙完全依赖出院后去向回家V敬老院社区护理院其他生活照顾者无人照顾家属照顾V雇请照顾人其他交通工具不需要V需要（轮椅平车助行器其他）评估护士签名：段梦雅评估日期及时间：2015-07-11体格检查K主要阳性体征T.36.5P：88 次分R：19 次分BP：158/85MMHG神志清楚，疲倦，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射灵敏。双下肢肌力 4 级，床边心电图示：窦性心律，随机血糖 12.9mmol/L。三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查辅助检查：头颅CT示腔隙性梗死。四、目前主要治疗及护理1.使用扩血管、溶栓、降压的药物 。2.合理安排
6、体位。 3.减少脑水肿，预 防并发症。 4.心理护理，安慰患者消除紧 X 恐惧心理。 5.给予饮食指导。 6. 注意休息及活动安排。五、护理记录日期护理记录签名2015-07-11患者因“突发下肢无力两小时余”由120及其家人陪同09:35入室，体温36.5。脉搏88次 呼吸19血压158/85，指脉氧97%，予急查床边心电图，测随机血糖12.9mmol/L,予吸氧，心电监测，指脉氧检测。继往有高血压、糖尿病、脑梗塞病史，无药物过敏史，Morse评分25分，ADL评分70分，早期预警评分1分，予床栏应用。段梦雅09:50由服务队、护士及其家人送入CT室检杳。段梦雅10:05患者女返至，予吸氧、
7、心电监护。段梦雅10:25遵医嘱予生理盐水250ml+硝酸甘油5mg药物应用，左手背置入留置针，敷贴固定好，液体以5滴/分泵入，畅，予药物指导。段梦雅10:40遵医嘱予生理盐水200+复方脑肽苷脂4ml予硝酸甘油组串滴，畅，告知患者其药理作用，安慰患者予心理护理。段梦雅11:00患者脉搏82,呼吸19次/分，血压170/80MMHG，指脉氧99%由抢救室护士及服务队人员护送入神经内三科住院治疗。段梦雅六、护理计划单XX市第一人民医院护理计划单：李祥生年龄：72岁性别：男科别：急诊抢救室床号：抢7住院号：498538689 诊断：脑卒中日期/时 间护理问题护理目标护理措施评价签名20151、生活
8、自病人生活1、协助病人完成自理活动，鼓励病201507-11理缺陷一需要得到07-1109:35偏瘫，意识满足，床单人寻求帮助。11:00障碍，体力位清洁、舒2、将病人经常使用的物品放在易拿患者床单不支，虚适，病人自取的地方，以方便病人随时取用。位整洁，舒弱，认知障理能力得3、信号灯放在病人手边，听到铃声适，自理能碍有关到提高，病力得到提人完全恢立即予以答复。高。复日常生4、恢复期鼓励病人独立完成生活自活自理能理活动，以增进病人自我照顾的能力力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。5、卧床期间协助病人完成生活护理。段梦雅07-112、清理呼病人呼吸1、保持室内空气新鲜，通风换气患者
9、呼吸09:35吸道无效道通畅，能2、保持室温在18-22度，湿度道通畅。与肺部有效咳出50%-60%。感染，分泌痰液物过多、咳3、保持呼吸道通畅，平卧头侧位或嗽无力、意侧卧位。鼓励病人咳嗽，指导病人有识障碍有效的排痰方法，必要时给予负压吸关痰。4、指导与协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。5、遵医嘱使按时用抗生素，注意观察药物疗效及副作用。段梦雅日期/时 间护理问题护理目标护理措施评价签名2015肢体活动1、病人卧1、准确评估患肢的活动能力，与患者卧床07-11期间生活09:35障碍一与床期间生病人共同制定护理计划。需要得到偏瘫，意活需要得2、将患肢置于功能位，防止足下满足识障碍，
10、到满足。垂、爪形手等后遗症。神经肌肉2、病人在3、鼓励病人积极锻炼患肢，对所障碍有关帮助下可取得的成绩给予表扬和肯定。以进行活4、及时协助和督促病人进行功能动。锻炼。根据病情在床上被动运动f床上主动活动f床边活动f下床活动。5、鼓励病人进行生活自理活动，以达到回归社会和家庭的需要。2015焦虑一与1、病人1、评估病人的焦虑程度。耐心解患者焦虑段梦雅07-11健康状况焦虑程度释病情，使之消除紧X心理，积程度减轻09:35改变、环减轻或者极配合治疗。境改变、消失。2、主动冋病人介绍病室环境；消等有关。2、病人除由于环境所造成的紧X感。能够采取3、建立良好的护患关系，关心安应对焦虑慰病人，了解病人的
11、需求，满足的措施。病人的需要。2015有受伤的病人安1、正确评估患者的危险因素，对患者无跌段梦雅07-11CC .C 厂危险一与全，无坠病人及家属做好防坠床、防跌倒倒坠床09:35肢体活动床、跌倒等防X措施宣教。障碍、意等外伤发2、意识障碍者加床栏，防止坠床。识障碍有生。躁动者适当约束。关。段梦雅日期/时间护理问题护理目标护理措施评价签名201507-1109:35有发生褥 疮的可能 一肢体瘫 痪，长期卧 床有关病人皮肤 完整、无破 损1、每2小时给病人翻身一次，翻身时 避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮 肤。2、必要时给患者卧气垫床，认真交接 患者皮肤情况。3、保持床单位清洁、干燥、平整。及 时更换尿湿的床单和衣裤。4、注意合理饮食，加强营养。患者在抢 救室期间 无压疮发 生段梦雅七、出院指导病因诱因控制高血压，糖尿病，戒烟戒酒，控制情绪。临床表现头晕，头痛，恶心呕吐，面瘫，肢体偏瘫。主要治疗扩血管，溶栓，降压。用药指导遵医嘱对症治疗饮食指导低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食。功能锻炼起床、患肢平衡、站立、行走进行训练指导，最后进行上下楼梯训练。休闲指导戒烟戒酒疾病预防定期复查，不适随诊自我调节保持心情愉快
