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1、肩关节体格检查概述陶鎮关节侧前位观前面观与传统骨科的体格检查程序类似，对于肩关节疾患也是从“视、触、动、量(包括特殊 试验)”等方面进行检查。一、“视”：患者双肩应充分暴露，观察肩关节的轮廓，有无外伤、手术改变，有无肌肉萎缩， 畸形、肿块等。二、“触”：分别于肩锁关节、喙突、喙肱韧带、肱骨大结节、肱二头肌长头腱、Bankart点 (盂唇前缘中点)等部位检查有无压痛。为了与颈椎病鉴别，还需了解颈椎有无压痛。三、“动”：主要观察肩关节的主动和被动活动度(range of motion，ROM)。肩关节活动度 受盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛骨胸壁活动度的共同影响。其中盂肱关节属于球窝 关节，有
2、很大的关节活动度。为了简化临床检查程序，通常检查肩前屈(forward flexion)、 外展(abduction)、外旋(external rotation)、内旋(internal rotation)四个方向的活动度。正常肩关节的活动度：(Manual of Orthopaedics, Fifth Edition)冠状面矢状面水平面(前屈90)内收0-75前屈0-1800-130外展0-180后伸0-600-40屈肘90，肩关节中立位：内旋：0-90 ；外旋：0-90屈肘90，肩外展90 :旋前：0-90 ；旋后：0-90前屈活动度上肢保持内收位，肘关节伸直，上肢自前方向上举直至超过头顶
3、，前屈至最上方时掌心向前。外展活动度上肢保持肘关节伸直，自身体侧方向上举直至超过头顶，外展至最上方时掌心向外。外旋活动度内收位外旋：患者肩内收位，肘部贴紧身体，屈肘90度，前臂旋转中立位。肩关节外旋使 手向侧方移动。外展位外旋(注意：检查者只是保持肢体位置)患者肩外展90度位，屈肘90度，前臂旋后掌心向前。肩关节外旋使手向体后移动。内旋活动度肩关节内旋，使手从后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能触及到最高的脊椎棘 突，作为内旋活动度的衡量标志。此外，还有一种粗略的估计肩外旋和内旋活动度的方法，即Apley摸背试验(Apley Scratch Test)嘱患者用手分别从同侧肩上方向后摸对
4、侧肩胛骨上缘，或用手从同侧肩下方向后摸对 侧肩胛骨下角总结，外旋活动度需要分别检查肩内收位外旋度和肩外展90度位的外旋度。Apley摸 背试验(Apley Scratch test)，可以粗略地估计肩外旋和内旋活动度的正常与否。内旋活动度是嘱患者手心向后，手自后下向上，外展拇指，以拇指尖所能触及的脊椎棘 突，作为衡量内旋活动度的标志。比如拇指尖可触及第八胸椎棘突的，则记为T8。四、“量”为了与颈椎病等疾病鉴别，需要检查患侧手部的感觉、肌力等。另外需要重点检 查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。五、特殊检查(一) 肩关节活动度检查I.Apley 摸背试验(Apley Scratch tes
5、t)2肩外旋活动度：1)内收位外旋、2)外展90度位外旋3肩内旋活动度(二) 肩袖损伤的肌力检查：肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌等四块肌肉的肌腱组成，它们呈袖状包绕肱 骨头，分别附着于大小结节。组成肩袖的四块肌肉，对肩关节主要有外展、外旋和内旋的作用。其中冈上肌收缩可以使肩关节外展，冈下肌和小圆肌收缩可以使肩关节外旋，肩胛下肌 收缩使肩关节内旋。由于肩关节周围的其他肌群可能也有类似肩袖的力学作用,因此在检查肩袖损伤时需要 特殊的手法，以尽量消除其他肌肉收缩的干扰。例如检查冈上肌肌力时，应该着重检查肩关节在肩胛骨平面的外展。我们通常所说的肩 关节外展，指的是肩关节在人体冠状位的外展。而肩
6、关节在冠状位外展后，还有一个水平位 的外展和内收动作。另外，肩胛骨并非和人体的冠状面平行，而是呈约30度夹角。1外展肌力(冈上肌)：(1)落臂征(Drop arm sign)，检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩 外展90100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异 性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。(2) Jobe试验/倒罐头试验(Empty Can test)，即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80 90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下 的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。2外旋肌力(冈
7、下肌、小圆肌):(1)外旋抗阻试验(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手 远离体侧。(2)外旋衰减试验(the external rotation lag sign)，患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨 平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松 嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减少者为阳性。提示冈下肌、小圆肌损伤。(3)坠落征(drop sign)，患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度
8、，检查 者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持 最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤。3内旋肌力(肩胛下肌):(1)内旋抗阻试验(the Internal Rotation Resistence Strength test,IRRS)(2) lift-off试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要 时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。(3)拿破仑试验(Napoleon test)，患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节 不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻
9、力做压腹部的动作。可能因姿势类似 拿破仑的典型姿态而得名。两次对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。(4)内旋衰减征(the internal rotation lag sign， IRLS),患者将手置于下背部，屈肘约90 度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患 者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下 肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。(三) 撞击诱发试验：1. 肩峰下撞击：l)Neer 征、2)Hawkins 征、3)疼痛弧(pain arc)2. 喙突撞击试验3. 肩锁关节撞击：交臂试验(Cross-arm test)(四) 盂肱关节稳定性试验：1. 下方不稳：沟槽征( Sulcus sign)2. 前方不稳：1)恐惧试验(Apprehension test)、2)再复位试验(Relocation test)、3)加载移位 试验( load and shift test)3. 后方不稳：加载移位试验(load and shift test)(五) 肱二头肌长头腱和 SLAP 损伤(superior labrum from anterior to Posterior)评估： 1.Yergason 试验2.Speed 试验3.OBrien 试验
