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1、气体充装资格许可申请书填写说明1.封面1.1申请单位: 填写申请单位全称，并盖单位公章，填写名称和公章必需一致；1.2申请日期：填写申请单位向主管部门（假如存在）或受理机关提交申请书时日期。通常情况下，申请日期和受理机关收到申请日期，不应该超出1个月，方便保持最新信息。1.3申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“换证”，增项填写“增项”，复查同时增项填写“换证、增项”。2 第一页 2.1申请单位基础情况 填写和申请气瓶充装相关单位基础情况。2.1.1单位名称：填写申请单位全称，必需和封面申请单位名称完全一致。2.1.2所在国：填写申请单位所在地国家名称。现在只有境内企业，故可填写为“中国”
2、。2.1.3 所在省：填写申请机构所在地省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。2.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地市（或地、州、盟）名称，直辖市可不再填写。2.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地区(县)名称。2.1.6 机构地址：填写申请单位具体地址，包含省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、小区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写地址均同此）。2.1.7 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯代号，对于一个申请单位来说，必需确保含有其唯一性（本申请书相关组织机构代码含义及其填写均同此）。2
3、.1.8 法定代表人：填写申请单位正当代表人，必需和营业执照一致。2.1.9 邮政编码：填写和申请单位地址对应邮政编码。2.1.10 电话：填写能够和申请单位联络有效电话。2.1.11 传真：填写能够和申请单位联络传真电话。2.1.12 电子邮箱：填写申请单位有效电子邮箱。假如没有，可不填。2.1.13互联网网址：填写单位互联网网址。假如没有，能够不填此栏。2.1.14 经济类型：根据国家相关要求填写单位经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。2.1.15所属行业：对现在还存在行业系统或某行业集团，可填行业或集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限，能够填写申请单
4、位上一层管理部门，如某某企业等；假如申请单位已经作为一个完全独立体，则可不填此栏。2.1.16 同意成立机关：填写首先同意设置政府部门；假如企业自行设置，除工商外，再没有其它政府部门，如有上一级企业，可写上一级所属企业，如没有上一级企业等，能够不填写。2.1.17 成立日期：填写相关部门同意单位成立，使其含有正当地位时间。2.1.18 开始工作日期：填写同意申请工作日期。首次申请，可不填写。2.1.19技术责任人：填写申请单位负责气瓶充装技术人员姓名，如总工姓名等。如法定代表人和技术责任人是同一人，也必需填写。2.1.20 单位总人数：填写和申请项目相关全部些人员数。2.1.21 持证充装人员
5、数：填写和申请项目相关全部持证充装人员数。2.1.22 固定资产：填写和申请项目相关办公场地、设备等固定资产价值。2.1.23设施安装单位名称：填写和申请项目相关设备、管道等安装单位全称。2.1.24安装监检单位名称：填写和申请项目相关特种设备安装监检单位全称。2.1.25申请代理单位名称：填写所委托代理办理相关许可手续代理单位，如代理商、社会正当咨询机构等。自行直接申请，没有委托代理单位可不填写。2.2取得相关认证2.2.1认证项目：填写认证项目。2.2.1.1 工商部门颁发营业执照或核准通知书；2.2.1.2 土地部门颁发土地使用证；2.2.1.3 公安消防部门颁发消防许可证或验收合格证实
6、；2.2.1.4 安全生产监督管理部门颁发危化品安全生产许可证、经营许可证；溶解乙炔气充装站应有安全生产监督管理部门同意建站文件；2.2.1.5 质量技术监督部门颁发组织机构代码证、压力容器使用证、监检或检验汇报；2.2.2认证机构：填写进行认证具体单位或机构。2.2.3认证日期：填写取得认证相关证书日期。2.2.4认证使用期：填写认证相关证书使用期。3 第二页3.1申请充装气体3.1.1充装气体品种：填写永久气体、液化石油气、液化气体、溶解乙炔气。3.1.2充装气体名称：填写充装气体名称，如：氧气、氮气、氩气等；3.1.3气体储存能力：液化气体和液化石油气充装单位填写，其它品种气体可不填写。
7、3.1.4申请类别：换证在“换证”栏内打；新申请，包含重新申请及增项，在“新申请或增项”栏内打。3.1.5拥有气瓶情况：填写气瓶数量情况。3.2申请人申明和签署表明申请人承诺应该推行义务。3.2.1申请机构法定代表人：申请单位法人代表，同2.1.8一致法定代表人签字。3.2.2 职务：填写法定代表人在单位具体职位，如董事长、经理等。3.2.3申请代理人：填写申请代理单位责任人。4 第三页4.1单位主管部门意见现在，有单位主管部门，由单位主管部门提出意见，通常全部填写“同意”。假如申请单位已经作为一个完全独立体，没有任何管理部门，则可不填此栏，但申请单位必需在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”
8、，并在此栏盖申请单位公章。4.1.1主管部门责任人：主管部门法定代表人或主管责任人签字,无主管部门可不签字。 4.1.2单位（公章）：单位主管部门行政公章，不许可用专用章替换。4.2受理机关意见表明负责实施核准审查工作机关是否受理意见。结论意见分为“同意受理”（指对申请项目全部受理）；“不一样意受理”（指对申请项目全部不受理）；“同意受理下列充装项目（指部分受理），并注明具体项目内容。对全部不受理或部分受理，根据要求，要正式发出不受理通知书，说明不受理具体原因。4.2.1责任人：具体负责承接收理机构责任人签字，可根据各自核准程序相关要求决定。通常为安全监察机构责任人或主管责任人。4.2.2受理
9、编号：受理机构自编号。5 第四页5.1充装单位基础人员情况填写和申请许可项目相关持证人员情况。包含技术责任人和质检部门颁发资格证充装、安全管理等人员。5.1.1作业项目：安全管理、技术责任人（和2.1.19一致）、充装。5.1.2姓名：填写持证人员姓名。5.1.3身份证号码：填写身份证号码。5.1.4职称：按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等相关职称填写。5.1.5职务：填写在充装单位职务。5.1.6持证作业类别（方法）：安全管理、气瓶充装。5.1.7持证作业等级：可不填写。6 第五页6.1充装设备仪器情况根据申请许可项目相关要求，申请单位应该含有充装设备仪器，填写设备仪器和数量应该符合
10、对应标准要求。6.1.1液化石油气充装站关键包含：储罐、残液罐、残液回收装置、充装秤、复检秤、可燃气体报警器、气瓶、罐车、液化气烃泵等。6.1.2永久气体充装站关键包含：制气设备、储罐、防错装接头、可燃气体检测报警器、有毒气体瓶内残液或余气处理设备、充装设备、气瓶、罐车等。6.1.3溶解乙炔气充装站关键包含：制气设备、称重衡器、丙酮补加设备、乙炔瓶抽真空设备、气体置换设备、可燃气体报警仪、充装设备、气瓶等。6.1.4液化气体充装站关键包含：储罐、称重衡器、有毒及易燃气体监测报警装置、有毒气体瓶内残液或余气处理设备、充装设备、气瓶等。6.1.5 设备仪器名称：填写设备仪器名称。6.1.6 型号：
11、填写设备仪器说明书上型号。6.1.7 规格：填写设备仪器说明书上规格。6.1.8 数量：填写同一名称、同一设备仪器能力设备数。6.1.9 产地：填写出产设备仪器单位名称。6.1.10 完好情况：填写设备仪器在用情况。7 第六页7.1 备注：申请单位认为应该申明事项及市局确定充装单位标识。8 第七页8.1 充装业绩：换证单位须填写本页。9 其它相关事项9.1 申请书份数：本表最少一式三份，经受理机关正式受理后，受理机关和其下级机关各一份、申请单位一份。申请单位向受理机关提交申请书时，应该提交一个电子格式申请书。9.2 申请书印制方法：申请书可在国家质量监督检验检疫总局及河北特种设备网站上，由申请
12、单位下载使用，自行用A4篇幅80克复印机纸打印，不再进行统一印制。9.3 填写申报方法：现在因条件不成熟，不能在网上在线填写申报，也不能利用软件填报建立数据库，只能下载用通常文书格式进行填报。9.4 填报中问题处理：在表格下载中，存在问题，请和相关网站联络；对表格填写内容问题，请和河北省质量技术监督局特种设备安全监察处联络，联络电话：。9.5附相关证实复印件场地证实；工商执照或核准证实；公安消防部门证实；安全生产监督管理部门文件（溶解乙炔气）；组织机构代码证；压力容器使用证；气瓶使用登记证；安装监检证书（新建）；技术责任人学历、职称及身份证；充装人员操作证及身份证；安全管理人员操作证及身份证。9.6气瓶充装安全承诺书（氢、氧气）氢气、氧气充装站填写气瓶充装安全承诺书。
