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1、2010年英国胸科协会胸腔疾病指南：成人胸腔感染的诊治简介信息来源：发布日期：2011-10-24 14:47:182010年英国胸科协会胸腔疾病指南：成人胸腔感染的诊治简介作者：陈闽江 柳涛 蔡柏蔷单位：100730中国医学科学院北京协和医院呼吸内科通信作者：柳涛，Email:在英国和美国，胸腔感染是常见疾病,其发病率高达80 000人次/年，在英国脓胸患者病死率高达20%，其中约20%患者需要接受手术治疗。迅速评估病情并采取有效治疗是降低发病率和病死率的重要措施。本指南系统性地总结了文献资料并汇总了专家的意见，胸腔感染的诊断和处理流程见图1。如读者需要详细了解指南全部内容，请参阅原文1。1
2、 胸腔感染的病理学和细菌学图1胸膜感染患者的诊断治疗流程胸腔感染的概念是公元前500年由Hippocrates提出的，19世纪开放式胸腔引流应用于胸腔感染的治疗，但是由于引流后引起的气胸等问题导致该治疗相关死亡率高达70%。1876年，闭式胸腔引流开始出现，逐渐取代了开放式引流，同时加强营养支持，这使得胸腔引流的相关死亡率降低至4.3%。随着抗生素的使用，脓胸的发生率和细菌谱也发生了相应改变。在抗生素应用之前，肺炎链球菌约占60%70%，而目前降至不足10%；19世纪50年代，随着金黄色葡萄球菌的流行和耐药葡萄球菌的出现，脓胸的并发症和死亡率进一步增加；目前厌氧菌和革兰阴性菌感染也逐步增加；1
3、949年胸腔内纤溶治疗开始出现，但合并症较多；新近早期应用电视辅助胸腔镜手术推荐应用于脓胸治疗。1.1 胸腔感染的发病率胸腔感染的发病率不断上升，儿童和老年患者胸腔感染发病率最高。Farjah等对4 424例胸腔感染的患者进行研究后发现其发病率以每年2.8%的比例增长；1995年至2003年间Farjah等对11 284例患者的研究显示19岁的患者中发生胸腔感染相对危险度为2.2，而19岁患者中为1.23（1.141.34），发病率8年增长约13%。胸腔感染的危险因素与肺炎的危险因素相似，但糖尿病、免疫抑制状态包括使用糖皮质激素、胃食管返流、酗酒和静脉药物滥用者易并发脓胸；误吸病史和口腔卫生不
4、佳提示厌氧菌感染可能性大；医源性胸腔感染主要与胸腔内操作有关；胸腔或食道手术、创伤、食道破裂是胸腔内感染的主要原因；另有许多患者缺乏明显危险因素。1.2 胸腔积液生理学正常人的胸腔积液量很少（1 ml），在脏层胸膜和壁层胸膜之间形成一层约10 m的液体层。胸腔积液的蛋白含量与组织液相近，含有少量细胞（主要为间皮细胞、巨噬细胞、淋巴细胞）和一些大分子蛋白如乳酸脱氢酶（LDH）等，健康人的胸腔积液相对于血浆含有更多的碳酸盐，而钠偏低，葡萄糖含量相似，pH值约为7.6，由于疾病引起邻近肺组织和血管免疫反应可使这些数据发生改变。1.3 胸腔感染的病理生理肺炎患者约57%可合并胸腔积液，如果早期给予合理
5、抗生素治疗，则胸腔积液多可自行消失。大多数胸腔积液呈现出一个进展过程，从单纯型肺炎旁胸腔积液进展为分隔的脓性复杂型胸腔积液并出现脓毒症的临床或生化表现，这也将严重影响呼吸功能并且需要适当的手术引流。胸腔出现脓液即诊断脓胸，肺炎合并的脓胸是一个逐渐进展的过程，主要分为以下3个阶段：单纯渗出期；脓性纤维蛋白期；机化和疤痕形成期。早期渗出期主要由于毛细血管通透性增加，液体渗出进入胸腔，为无菌漏出液，被称为简单型肺炎旁胸腔积液。这一阶段应用抗生素治疗即可，不需要进行胸管引流。如果缺乏充分治疗，将进展为纤维脓性胸腔积液，虽然胸腔积液也许不是明显的脓性分泌物，但是具有明显的生物特性：pH7.2，葡萄糖2.
6、2 mmol/L,LDH1 000 IU/L，这种胸腔积液称为复杂型胸腔积液或脓胸。最后一阶段为机化期，这一时期纤维增生形成纤维层，影响肺复张、肺功能并造成持续存在的胸膜空腔、持续的感染和蛋白丢失。1.4 胸腔感染的细菌学19世纪40年代抗生素应用之后，胸腔感染的病原学特征较之前发生很大变化。社区获得性感染、医院获得性感染及医源性胸腔感染的病原互不相同（表1）。对于不同病原的认识可指导经验性抗生素治疗。表1 社区获得性及医院获得性胸腔感染的病原学分类 常见病原社区获得性感染 链球菌属（52%）米氏链球菌肺炎链球菌中间链球菌金黄色葡萄球菌属（11%）革兰阴性需氧菌（9%）肠杆菌肠埃希菌厌氧菌（2
7、0%）梭杆菌属拟杆菌属消化链球菌属混合感染医院获得性感染 葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(25%)金黄色葡萄球菌(10%)革兰阴性需氧菌(17%)肠埃希菌铜绿假单胞菌克雷伯菌属厌氧菌(8%)1.4.1 社区获得性胸腔感染社区获得性胸腔感染最常见病原菌是革兰阳性需氧菌。革兰阴性致病菌如肠杆菌科、大肠杆菌、流感嗜血杆菌在培养中较多见于合并感染，单发者相对较少。厌氧菌感染比例逐渐增加，胸腔积液培养阳性率从12%至34%不等。但如果应用不同的监测方法如DNA扩增则厌氧菌的阳性率可高达76%。厌氧菌感染的临床表现往往比较隐匿，患者较少出现发热症状，而常伴有明显体质量下降，有吸入性肺炎，口腔卫生不佳。1
8、.4.2 院内获得性胸腔感染院内获得性胸腔感染患者常见病原菌为金黄色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球(MRSA)约占2/3，其次常见病原菌主要是革兰阴性需氧菌如大肠埃希菌、肠杆菌属、假单胞菌，这部分患者病情严重，常需要转入重症监护病房。胸腔积液混合感染多见于合并基础疾病的老年患者，常见病原菌为革兰阴性菌和厌氧菌，这两种细菌很少单独培养阳性。真菌性脓胸很少见（占胸腔感染不足1%），病死率高（约73%），多见于免疫抑制人群，常见病原菌为念珠菌属。不同国家胸腔感染病原菌不尽相同，可以根据当地具体情况经验性选择抗生素治疗。临床和生化辅助检查提示胸腔感染的患者中可有40%胸腔积液培养阴性。应用PCR
9、方法检测致病菌比传统培养方法敏感性增加，但尚不能作为胸腔感染的常规检查。2 胸腔感染临床表现肺炎症状持续3 d的患者出现脓毒症表现和C反应蛋白（CRP）升高提示可能出现胸腔感染。对于社区获得性肺炎的患者，经充分治疗后2 d心率和血压将得到改善，治疗3 d体温、呼吸频率和血氧饱和度状况应该改善，初始治疗失败的患者应该考虑到可能合并肺炎旁胸腔积液或脓胸。其中CRP是一个敏感指标，下降不足50%提示预后不佳和脓胸可能，对于这些患者应当尽快复查X线胸片。近期一项临床试验应用一系列肺炎严重程度评分表和临床变量预测复杂型胸腔积液和脓胸的发生，结果发现合并慢性阻塞性肺疾病的患者脓胸发生率减低，且除了6项临床
10、变量外，所有的肺炎严重程度评分均不能很好地预测脓胸的发生，即：白蛋白30 g/L；CRP100 mg/dl；血小板计数400109/L；血钠130 mmol/L；静脉药物滥用；慢性酒精成瘾。同时具备至少2项条件的敏感性为87%，特异性为68.3%。阳性预测值为81.7%，阴性预测值为98.5%，该结果尚需进一步验证。所有怀疑胸腔感染的患者均需要进行血需氧菌和厌氧菌培养。14%胸腔感染患者血细菌培养阳性，而且经常是惟一阳性的病原学结果，因此所有考虑胸腔感染的患者均应当进行血培养。3 辅助检查3.1 影像学表现抗生素治疗失败的患者均应当怀疑脓胸。胸腔积液在X线胸片上可清楚显示，如患者同时存在肺部渗
11、出影和胸腔积液则提示肺炎旁胸腔积液的可能。侧位胸片可进一步确定后前位胸片无法发现的胸腔积液。胸部超声也是一个应用广泛而有效的检查手段。超声监测可以确定胸腔积液的部位和量，并可以引导诊断性穿刺。因此，目前对于怀疑有胸腔积液的患者同时进行X线胸片和超声检查。因部分门诊患者无法进行常规超声检查，因此，X线胸片仍是检测、诊断、随访胸腔积液的首选方法。脓胸的常见病因之一为食道破裂，对于剧烈干呕或呕吐后迅速出现的胸腔积液需要考虑该诊断。诊断主要通过食道造影和胸腔积液淀粉酶升高。增强CT可以用于诊断不明确的脓胸患者，如考虑可能存在胸部肿瘤和食管破裂的患者。增强CT还可以鉴别胸腔积脓和肺外脓肿，同时可帮助判断
12、是否需要进行胸腔引流以及确定引流部位、引流管位置，引导引流及判断手术指征；脓胸患者86%100%均出现胸膜增厚，56%肺炎旁胸腔积液的患者出现胸膜增厚；1/3胸腔感染的患者合并中等纵隔淋巴结轻度肿大（2 cm）。核磁共振对于胸腔积液的诊断并不优于CT，不作为常规检查，但是可以选择应用于对造影剂过敏的患者以及需要减少辐射的年轻及怀孕患者。3.2 诊断性胸腔穿刺所有合并脓毒症或肺炎的胸腔积液患者都需要接受诊断性穿刺检查。虽然脓胸患者男性多于女性，但是否进行胸腔引流的患者在年龄、白细胞计数、体温高峰、胸痛、影像学检查方面均没有明显差异。胸腔积液的特征可协助诊断和指导治疗。因此，合并肺部疾病或者近期有
13、胸部创伤、手术或有脓毒症表现的患者如胸腔积液量10 mm则均需要进行诊断性胸腔穿刺。穿刺前需要进行影像学检查以减少风险，超声引导下的胸腔穿刺相对简单、安全并且可减少患者不适感。取样应遵循无菌原则并且在局麻下进行。小量胸腔积液（10 mm）应用抗生素治疗可自行缓解。这些患者可以先观察，如果积液量增多并且出现脓毒症则需要再次评估并进行诊断性胸腔穿刺；重症监护病房的患者常常因非感染原因出现胸腔积液如低蛋白血症、心衰或肺不张，这些患者可以暂不穿刺先进行临床观察，如果出现脓毒症表现则需要进行超声引导下胸腔穿刺取样，特别是对于接受正压通气的患者。3.3 胸腔积液实验室检查对于非脓性胸腔积液的患者，如果考虑
14、胸腔感染，则需要测定积液的pH值；如果怀疑胸腔感染而无法测定积液的pH值，则可以检测胸腔积液的葡萄糖水平。穿刺引流液体的形状需要记录，如果出现脓液即可诊断为脓胸；非脓性胸腔积液需要立即测定pH值，且常规进行蛋白含量测定和细菌培养；如果临床需要，还要进行细胞学检查和分枝杆菌培养等检查。肺炎旁胸腔积液和脓胸均为炎性渗出液，其蛋白水平对于确定胸腔积液是否可自发缓解或需要胸腔引流无指导意义。渗出液体都以多核细胞为主，但多核细胞数目有较大差异。如果胸腔积液以淋巴细胞为主，则需要考虑结核与肿瘤。胸腔积液测定pH值需要在避免接触空气的状态下保存在肝素抗凝的血气分析管内进行；因利多卡因为酸性物质，可降低测定的
15、pH值，因此需要避免利多卡因对检测结果干扰；对于已经表现为脓胸的患者不推荐进行pH值测定，但是对于无法确定性状的浑浊积液可以应用血气分析仪测定pH值。很多临床应用表明该操作不会损坏血气分析仪。应用石蕊试纸或者pH计结果不可靠，因此这些检测手段不应该作为血气分析仪的替代测定手段。胸腔积液pH7.2是闭式胸腔引流的最强独立危险因素，而LDH1 000 IU/L以及葡萄糖3.4 mmol/L并不能提高诊断的准确性。即使如此，如果积液的pH不能测定也可通过测定LDH及葡萄糖水平来决定是否进行胸腔引流，葡萄糖3.4 mmol/L提示需要行胸腔引流。需要注意的是，有些情况如免疫疾病可以引起积液pH值低于感染性胸腔积液。研究表明，对于非脓性但是生化检查指标支持感染性的胸腔积液进行胸腔引流有助于脓毒症的完全缓解。变形菌感染的复杂型胸腔积液pH值可大于7.6，主要是因为该细菌可以分解尿素产生氨，从而形成碱性液体。如果一次胸腔积液穿刺标本与患者临床表现和超声检查结果不相符，可以重复进行穿刺；对于多腔胸腔积液，不同部位穿刺的生化检验结果可以不相同。胸腔积液的细胞因子和炎性介质水平（白介素8、肿瘤坏死因子、血管内皮生长因子、CRP）的检测可能会区别复杂型肺炎旁胸腔积液及其他渗出液，但尚需进一步研究。4 胸腔感染治疗4.1 胸腔穿
