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1、新乡市第一人民医院疑难病例讨论记录姓名：郭微之子 性别：男 年龄10天 床位 701 住院号12023571 家庭住址：新乡市军分区家属院 联系电话13837390521讨论时间： 2012.12.21. 10：00 讨论地点：医办室主持者：副主任医师：纪红参加人员（姓名、职称）主任医师张春惠，副主任医师纪红，副主任医师崔法新，住院医师王青霞，住院医师任翦翦，护师乔敏，主管护师谢景辉。经治医师纪红汇报（病情摘要、请求讨论理由）：患者：郭薇之子 ，性别：男，年龄：10天，以“发现头部血肿10天”为代主诉入院。入院情况：患儿系第2胎第1产，孕38+4周因枕后位、胎头娩出困难行剖腹产，早破水10小时
2、，羊水清，生后无窒息，1分钟阿氏评分8分。出生后即发现患儿头部血肿，转入市妇幼保健院新生儿科住院治疗10天。住院期间曾用“头孢唑肟、静脉用人免疫球蛋白、止血药”等治疗，头部血肿较前稍减轻，但患儿体温不稳定，波动于38左右，同时血白细胞、CRP明显增高，故今日转入我院继续治疗。查体：T.38.2C，P.120次/分，R.40次/分，W.4.3Kg，意识状态清醒，精神反应欠佳，营养良好，哭声响亮。皮肤粘膜无发绀、黄染、苍白，无出血点，无色素沉着、皮疹，毳毛少，皮肤弹性正常。指（趾）甲超过指端，足底纹理：2/3,无水肿，无硬肿，口唇颜色红润，肢端皮肤红润。头颅无畸形，前囟2.02.0cm大小，平坦，
3、张力正常，后囟未闭，骨缝重叠，头顶有2个血肿，约95CM大小，毛发黑。眼无分泌物，眼结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔直径2mm，对光反应正常。耳外形无畸形，外耳道无分泌物。鼻外形无畸形，无分泌物，无鼻扇。口腔粘膜光滑，无唇腭裂。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，三凹征阴性，双肺呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，心律齐，心音有力，心前区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型，无蠕动波，脐带已脱落，脐轮不红，脐部未见脓性分泌物；肝脾肋缘下未触及，肠鸣音存在。脊柱未见畸形，无多指畸形，双下肢无水肿，双侧足底无青紫。泌尿生殖系统未见畸形。觅食反射存在，拥抱反射存在，握持
4、反射存在，吸吮反射存在，四肢活动良好，肌张力正常。辅助检查：血常规：WBC 37.7 109/L,Neu 79.9 ,LY 12.7 ,MON 7.1 ,RBC 3.29 1012/L,Hgb107 g/L,HCT 32.2 ,PLT585 109/L、CRP155.79mg/l。初步诊断：1.新生儿头颅血肿。2.新生儿脓毒血症。患儿于11月27日下午在全身麻醉下行双侧头皮下血肿切开引流术，取穿刺液、抽血行细菌培养，给予去白红细胞50ml、小儿复方氨基酸、亚胺培南西斯他丁、单唾液酸四己糖神经节苷脂、静注人免疫球蛋白等药物应用，定时伤口换药、引流，多次复查血常规、CRP仍未降至正常，于12月6日
5、局麻下行腰椎穿刺术，取脑脊液送检亦未见异常，请王爱华主任医师会诊后仍考虑新生儿败血症，继续给予有效抗生素治疗，于12月14日，复查血常规、C反应蛋白均已恢复正常，患儿反应可、体温正常，予以出院。讨论记录：纪红副主任医师：新生儿产后头颅血肿是常见的并发症，多数可以自行吸收，无须治疗。本例患儿双侧头颅血肿巨大，约95CM大小，血常规、CRP均高，往市妇幼保健院给予“头孢唑肟、静脉用人免疫球蛋白、止血药”等药物治疗10天，效果欠佳，血肿未见明显减小，血常规、CRP仍高，遂转我院进一步治疗，请普外一科张雪民主任会诊后，于11月27日下午在全身麻醉下行双侧头皮下血肿切开引流术，取穿刺液、抽血行细菌培养，
6、并给予强力抗生素抗感染，治疗10余天后，好转出院。讨论内容：1.新生儿头颅巨大血肿引起的原因及分类；2.新生儿巨大血肿手术治疗的指征；3.头颅血肿切开引流后的后续治疗方案和护理要点。王青霞住院医师： 新生儿头颅血肿的发生部位是顶骨骨膜下，范围不越过骨缝，产后2-3天最大，3-8周消失，局部有波动感。头皮是颅骨外一层致密的软组织含丰富的血管组织。头皮是由皮肤皮下组织帽状腱膜层腱膜下层和骨膜层组成。头颅受到外力作用后血管破裂出血形成血肿。按血肿出现的部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种类型。皮下血肿位于头部皮肤下与帽状腱膜之间，其中有许多致密的纤维组织使血液不易向周围扩散，血肿局限，界
7、限分明。帽状腱膜下血肿因腱膜下层组织疏松，加上帽状腱膜下的血液并不凝固，所以血肿易向周围扩散。检查时可见头部广泛隆起，界限不清，手指触压时有液体波动感。骨膜下血肿不超过骨缝，而且也较硬。新生儿产伤所致的血肿就是这种类型。小儿头部血肿是由于小儿出世时母亲的骨盆和小儿的头部不相称即“不配套”，胎位不正常如枕横位，所以当胎头到达骨盆壁时，头颅骨受压迫，或使用过产钳助产，牵拉力量过大引起头颅受伤。因此，在生后几小时至几天以后，主要在头顶骨膜下，其范围大小不一样，小者像鸡蛋大，要是大者可与颅骨块大小差不多，稍为隆起、圆形、边界清楚，不超过骨缝。出生后13天可渐渐增大，表面皮肤色泽正常，用手指压肿块有凹陷
8、，稍为硬些，有弹性，不容易移动，有波动感。乔敏护师：（护士长）按早产儿的治疗护理常规进行心、肺、血压、体温、输液速度、出入水量等监护，此类患儿的保暖需加强重视，需监测动脉血气分析，该结果示判断呼吸机参数是否适宜的金标准，初调参数或参数变化后15-30分钟应检测动脉血气，病情稳定后可间隔4-6小时测定血气。崔法新副主任医师：大多数直径小于5cm的头皮血肿均可自行吸收，吸收时间多于23周。较大血肿及骨膜下血肿自行吸收可能性较小，且有于较短时间内机化可能，到4周后甚至可部分骨化。因此给予足够时间吸收，如1周左右血肿仍无变化，应早期穿刺抽吸，避免血肿机化甚至骨化以增加处理难度，加大患者痛苦。贫血患儿H
9、b90g/L,HCT0.30者应于纠正贫血后再穿刺抽吸。尤其是婴幼儿，总血容量小，穿刺前需补充血容量及纠正贫血方可实施，否则有致休克可能。对于先天性维生素K1缺乏者的头皮血肿，应于补充维生素K1，凝血机制正常后再行穿刺抽吸，凝血机能下降在补充维生素K1后24小时即可正常。于血肿相对低位进行，严格消毒后穿刺抽净淤血，必要时可用手将血肿向穿刺针方向挤压以利全部抽出。纪红副主任医师：总之，小儿头皮血肿如较大，尤其是骨膜下血肿，观察时间不宜过长，我们体会57天为宜，应早期处理，避免其机化甚至骨化，加大处理难度，增加病人痛苦。张春慧主任医师：综合意见：纪红副主任医师：主持医师（注明职称）：纪红副主任医师 记录者（注明职称）：住院医师 任翦翦
