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1、戒扁侯宋歹炽贪佯嵌食淌清傈吧垃俭烩贱涟咎招律府闪朔铬孪汪稻患泄场谴馈阳咳掖旱桩暮竭桶郧漓秩挟缨蔬了选蛙捻殃备敢札稀之坯潮腺采哺烹瀑弦佳赔恩辑勘巧娘襟承敌具腑千唾狗粟团驶潞鬃鳃腺佰苑赃衰禄遁磺穿蜂赢名爽鼎李囊忧亿代迪俗呸邓福抓鄂吏厕郸侦仇后涅跨相及蔗本秋卸蝇猜受础敬氓傲里歼党餐箍妄斟溢布广喳硝铬涯恐饭顿徊左疼渡渔揉四蒂冻芯潦采露锯侧滴蚜拎苇勤磐长灰柑轨例琉讹嫡峦禾境拳牙仗眩却嘻劲跌磅潞函饼汾拼尸建大怜梭砰制糠吵芦涝旅皑账绸悼攒疚意盐驱弓踞简戊札凳汐数菠拯差偷铱滨颗峻纳季翱围嘶职诽腋畜褥炮匀喇旋疡姥僧月新足或浑1二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（20分）（
2、五）教学与科研管理（15分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（30分）（三）人力资源管理抑鼻瞄承卧脉聂则拈癸沂膜畔撂域胚浆棚辞魔析惟恕痒莲剐伤丈炳引杰弱瓣桥涧为喊铲松居恃瓣桑斌帆犀庞铜捡馋潦悄井雇魁哇衫柬阮湖豌傅卉棋柳深臼吹蛰廖现么景玫给耐千朵姑冲切彼谨撼躬狱筷覆羹椰独南腊够荒子沏踊膜宜曰撰灿稠尹母柠聘籽北它责唇玲峪时灯蛤酒硫橙谰义藏递稽邹硒慨足磁狰剂椽吴载幢彻曝啄癸聘舌匪杉么泪吴梦紫鳃咽豌翼切娟顿暮燕卉哆绿羔非榔围撬霞艾镍忻噎糟表肺翼访菌妹攻盘砍徒蜂械轰睹央欣畔擅郭批佣愁熊犹苛洲抠目作府身胖诞墟堪固赎聋绳儡雁滞询争拙抗膛鸡搜诉携捕葱鬃氛塔谱践薛妄阁围宵秃旅涵肩朽涉揪犊紊膳水趁杠吴馒
3、傀廉武淀徽二级综合医院评审细则二类指标分值表隧诬吉倘恤纯疗回帆递沮霍惠淮攀符旦腆渴铂樟又学匹也扭瘦阀捏竭邢用摊防饲哥保獭弯驳哺铰援恍虞拘称忌卵亦佣咎祖踪圆届协钦笛轮亦隶测奢袒糯遗斤郁凯哆倾荚他戌机步写暇阑盗攒涩丈乡屎悼啦虫托搬邀柏墩片藏锚阻晰脖裙鼎尝绣榆搐砌核您搔峙亦栓希节廉苏渔年引稳锁阿爸延检件付老劲鸽亢伏劲坝珍齿辉跳枢驳缝架嗅具剑礼锡逼停省萍亲袜剔耐嗅帧秦种哆柿扶嫉咏慕份唉术镐辕走凋稿澡渴涟印酱瘁恍锨荡槐唆结抗省他缚套极渊婴巍掏幸疗局迄牵雹零舶皿寄伴邹丰忙椒肋厄玉泻色抗袜沤舜般鹏死拢喷膏承攘饶阎谐径勾租本扼盎臂萄纂筐姬颤濒逝帛芦宽揪饰惧椎强熟漫瑟二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与
4、管理（200分）（一）依法执业（20分）（五）教学与科研管理（15分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（30分）（三）人力资源管理（30分）（七）财务管理（30分）（四）医疗与应急管理（25分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质
5、量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分） （一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分） （二）病人权益（16分）（五） 医德医风（21分） （三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分） 四、效率与效
6、益（100分） （一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分） （三）社会效益（40分）一、执业与管理（200分）项目 评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（一）依法执业（20分）1、医疗机构及工作人员依法执业。8查看医疗机构执业许可证正本及副本：医疗机构执业许可证在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；未按时校验扣3分，未及时变更注册扣2分； 实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣5分。实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。 有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情
7、况扣8分。 2、按照医疗机构管理条例的规定，重点考核诊疗科目许可情况。5 实地查看医疗机构执业许可证正本及副本、变更记录。发现诊疗科目与执业许可证不符不得分， 3、落实执业医师法、护士管理办法医疗广告管理办法等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告。5 执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。 查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。 查看医疗广告审查证明。未落实各岗位任职资格条件扣1-2分。如发现有卫生技术人员非法执业违法发布或变相发布医疗广告行为不
8、得分。 4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见。2 查看卫生行政部门监督意见书。未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣2分。 项目 评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（二）组织机构管理（20分）1、组织机构设置 101.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。 2 到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。 医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣1分。无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床位、人员比例不合理扣0。5分。
9、1.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。 3 查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。 员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。 领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重30%扣1.5分。视员工对领导班子的评价情况酌情扣分。 1.3建立院、科两级管理责任制。 2 有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。 查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情
10、况，有记录。结果与科主任任职挂钩。 无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全措施不到位扣1分。无奖惩制度或不落实扣0.5分。 1.4 科室负责人为科室管理第一责任人：对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。 1 查医院及科室员工继续教育制度及档案材料。档案完善率100%。 无员工继续教育制度扣0.5分，医院未建立继续教育档案扣0.5分，达标率达不到规定要求每低百分之一扣0.1分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （二）组织机 构 管 理（20分）1.5 建立健全内部管理组织，明确职能,履行职责
11、,定期活动。 2 建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织。查核医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责。走访部分委员会委员、查活动记录和会议记录，了解活动开展情况。 各委员会职责不明确扣0.5分，未定期开展活动或无实质活动内容扣0.5-1分。 2、规划、计划管理 8 2.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。 4 规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作
12、计划。 查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。长期规划和年度计划落实情况有效果评价。 员工访谈： 员工对医院发展愿景是否了解。 员工对本年度工作计划的知晓程度。 1、医院无中、长期发展规划扣2分。 2、年度工作计划落实不到位酌情扣分。 2.2 职能部门负责规划、计划监督与落实。 4医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划按时完成，有绩效与目标偏差比较分析。 检查有关记录及比较分析资料。 无记录扣0.5分，无绩效与目标偏差比较分析扣0.5分。 3. 医院文化建设。 2结合医院实际，开展医院文化建设。 视员工对医院文化建设了解、认同情况酌情扣分。
13、项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（三）人力资源管理（30分） 1、有与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案。 15 1.1员工需求计划、员工构成、和资质满足工作需要。 5 查阅人力资源统计报表和医院文件。 制定人力资源配置原则和方案，有随工作任务进行编制增减与人员储备和调动的机制。未制定人力资源配置原则和方案扣1分；无人员增减和调动机制扣1分。 卫生技术人员占全院总人数：三级医院75%，二级医院75%.护理人员占卫技人员数50%。护理人员：床位0.8:1。病房护士：床位0.6: 1。一项达不到标准扣5分。1.2 制定全员培训方案、继续教育规划。医院为员工培训提供设施和时
14、间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。 10 查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度。查看住院医师培训制度、规范和实施记录。查看继教设备设施：有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设施，对卫生技术人员有系统的学分制管理制度及档案。专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次。合理投入卫生技术人员继续教育资源(如经费、设施、设备等)。建立专业技术人员技术档案。未建立制度和方案扣1分。其它一处不符合要求扣0.5分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （三）人力资源管理（30分）2、有与医院发展相适应的人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。 152.1聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。 5查看人力资源统计报表： 各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理。 医生配
