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(行政复议机关全称)行政复议调解书公复调字 号申请人:住所:(联系地址)联系电话:委托代理人: (姓名) 联系电话:被申请人:(名称)住所:(联系地址)法定代表人或者主要负责人: (姓名) 职务:委托代理人: (姓名) 联系电话:申请人对被申请人 (具体行政行为)不服,于 年 月 日向本机关申请行政复议,本机关已依法受理。申请人请求:(申请人提出的请求内容和理由)经审理查明: (审查认定的事实和理由)。根据中华人民共和国行政复议法实施条例第五十条的规定,本机关按照自愿、合法的原则进行调解,当事人达成如下协议: (协议的具体内容)。本调解书经当事人签字,即具有法律效力。申请人:(签字、捺指印或者盖章) 被申请人:(印章)年 月 日 年 月 日年月日(行政复议机关印章或者行政复议专用章)一式四份,申请人、被申请人各一份,一份附卷,一份存根。