《《关爱专家定期重疾个人疾病保险》责任条款.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《关爱专家定期重疾个人疾病保险》责任条款.doc（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 中国人民健康保险股份有限公司关爱专家定期重疾个人疾病保险责任条款（本责任条款与长期疾病保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分）(2009年8月向中国保险监督管理委员会备案)1被保险人范围1.1被保险人范围 凡投保时出生满28天至50周岁，身体健康的个人均可作为被保险人参加本保险。2保险责任及责任免除2.1保险金额 由投保人与本公司共同约定被保险人的保险金额，经被保险人同意并在保险单中载明。2.2保险责任 本合同保险期间分为两种：20年、30年。本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：重大疾病保险金自保险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）因意外伤害原因，或自保险合同生效
2、之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）180天后因意外伤害之外的其它原因，被保险人初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。被保险人自保险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）180天内因意外伤害之外的其它原因初次发生本合同约定的重大疾病的，本公司按投保人已为该被保险人交纳的保险费金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。身故保险金自保险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）因意外伤害原因，或自保险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）180天后因意外伤害之外的其它原因，被保险人身故，本公司按照保险
3、金额给付身故保险金，本合同效力终止。被保险人自保险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）180天内因意外伤害之外的其它原因身故，本公司按投保人已为该被保险人交纳的保险费金额给付身故保险金，本合同效力终止。2.3责任免除因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；3)被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；4)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；5)核爆炸、核辐射或核污染；6)被保险人患有遗传性疾病，先天性畸形
4、、变形或染色体异常。被保险人在下列期间内发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：1)醉酒、主动吸食或注射毒品；2)酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；3)感染艾滋病病毒或患艾滋病。因上述情况导致被保险人身故或初次发生合同约定的重大疾病的，本合同效力终止，本公司向投保人退还本合同的现金价值。但因投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害导致被保险人身故或初次发生本合同约定的重大疾病的，本公司向受益人退还本合同的现金价值。3其他事项3.1保险金申请资料 申请人应提供下列资料，本公司有权保留申请资料的原件或复印件：重大疾病保险金1) 受益人的有效身份证件；2) 医院出具的疾病
5、诊断证明书、病历记录和确诊疾病必需的病理显微镜检查、血液检查、影像学检查及其他科学检验报告； 3) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。身故保险金1) 申请人和受益人的有效身份证件；2) 被保险人户籍注销证明；3) 国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；4) 被保险人由人民法院宣告死亡的，还应提供法院宣告死亡判决书原件；5) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。3.
6、2宣告死亡的处理本合同有效期内，被保险人经人民法院宣告死亡的，本公司将根据法院判决所确定的被保险人死亡日期，按本合同约定的保险责任确定身故保险金的给付。如被保险人在宣告死亡后生还，保险金领取人应于知道被保险人生还后30日内将已领取的保险金退还给本公司。名词释义1周岁 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算。2意外伤害 因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害。3遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。4先天性畸形、变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先
7、天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）确定。5毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。6酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。7无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：1) 未依法取得驾驶证驾驶；2) 驾驶证被依法扣留期间驾驶；3) 驾驶与驾驶证准
8、驾车型不相符合的车辆；4) 持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶；5) 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；6) 公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。8无有效行驶证指下列情形之一：1) 机动车被依法注销登记的； 2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。9感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋
9、病。10现金价值 指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。11医院 指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级甲等或二级甲等以上医疗机构，但不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。12重大疾病 被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计
10、分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 下列疾病不在保障范围内：1) 原位癌； 2) 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； 3) 相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病； 4) 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； 5) TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； 6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件： 1) 典型临床表现，例如急性胸痛等； 2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； 3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞
11、的动态性变化； 4) 发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍： 1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； 2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； 3) 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经
12、实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。 多个肢体缺失 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏
13、组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件： 1) 重度黄疸或黄疸迅速加重； 2) 肝性脑病； 3) B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩； 4) 肝功能指标进行性恶化。良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件： 1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术； 2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。 脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围
14、内。慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件： 1) 持续性黄疸； 2) 腹水； 3) 肝性脑病； 4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍： 1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； 2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； 3) 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和
15、体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。 双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。 双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件： 1) 眼球缺失或摘除； 2) 矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）； 3) 视野半径小于5度。 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。 瘫痪 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢
