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1、职业健康安全检查表序检杳项检查结果备注检杳内容号123目组织机构平面布局制度规程(V/ X)设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生专业人员检查使用有毒物品作业场所平面布局情况：1) 作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人2) 有害作业与无害作业场所分开，咼毒作业场所与其他作业场所 隔离制定职业卫生防治计划和实施方案建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施情况建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程建立健全职业病危害应急救援预案序检杳 项检查结果备注检杳内容X）号目/（V用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物
2、品的作4 用工 业订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况监护建立健全职业卫生档案5档案建立健全劳动者健康监护档案工作场所应符合下列要求：1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准2）有与职业病危害防护相适应的设施作业3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施6现场4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理健康的要求5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设施6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区序检杳项检查结果备注检杳内容号目(V/ x)对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职
3、业病危害，对有职7材料 和业病危害的技术、丄乙、材料隐瞒其危害而采用的，对造成的职业病设 备管危害后果承担责任理警示8标志在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置警示标志和中文警示说明对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤离通道和必要的泄险区应急对职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护用品，用9设备人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止使用教育对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业10序检杳 项检杳内容检查结果备注(V/ x)号目培训卫生培训，普及职业卫生知识，督促劳动者遵守职业病防治法律、法规、规章和操作规程，指导劳动者正确使用职业病防护设备和职业病防护用品不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业防护 设采用有效的职业病防护设施，并为劳动者提供符合防治职业病要求的12施 防护 防护用品用品13 其他被检查部门 ( 部门负责人签名 ) ：联系电话 :检查人员：检查日期：年月曰改进措施及跟进 :
