目标性检测ICU监测方案

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1、ICU 医院感染监测方案、监测目的1、感染率的监测； 2、发现医院感染流行和暴发； 3、减少导管留置和导管相关感染 的发生； 4、利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范；5、评价控制效果。二、参加监测医院根据医院感染管理办法 要求已开展 2 年以上的医院可停止全面综合监测， 集中力量 开展目标性监测； 若未满 2 年的医院必须继续做好全院综合性监测， 期满后再按要求开展目 标性监测。三、监测流程 见图 1-3四、监测对象及不同类型 ICU 的选择监测对象：住进 ICU 超过 48 小时的患者；从 ICU 转出到其他病房后， 48 小时内确定 的感染仍属 ICU 感染。选择 ICU 类型：我院

2、选择综合 ICU 和神经外科 ICU 作为监测病房。各医院根据本院情 况选择不同类型ICU作为监测对象，如新生儿ICU,神经外科ICU ,内科ICU，外科ICU等。 可以选择一个 ICU 或多个 ICU 作为监测对象。选择不同 ICU ，其感染率不同 .五、监测内容ICU医院感染病例的监测与普通病房的监测方法相同。由于患者侵袭性操作增多，留置 导管引起相关的感染也增多， 因此重点应加强导管相关感染的监测。 包括呼吸机相关肺部感 染（VAP ）、中心静脉相关血流感染 （CR-BSI）、导尿管相关尿路感染（CA-UTI）的监测。六、导管相关性感染定义（一）呼吸机相关性肺部感染定义感染前 48 小时

3、内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线征状及实验室依据。（二）中心静脉导管相关血流感染定义及结果判断1、CR-BSI 的定义感染前 48小时内使用过中心静脉导管。是指留置血管内导管患者的细菌血症（真菌血症 ）和至少有 1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现 （如发热、寒颤和（或）低血压等 ）， 除血管内导管外，无其它明确的血液感染源。 CR-BSI诊断成立至少还需具备以下各项中的 1 项：1）导管半定量细菌培养阳性（ 15CFU/导管尖段5cm）或者定量培养阳性（ 103CFU/ 导管段），同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致（种属和药敏结果）；2）从中心静

4、脉（CVCs）、外周静脉同时抽血送细菌定量培养，二者细菌浓度比例超过 5 : 1 ; 3）同 时从CVCs、外周静脉抽血送细菌培养， CVCs所取血样培养出现阳性的时间比外周血早 2个 小时以上。2、结果判断根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法，保留导管：外周V血1份，中心V血1 份；拔除导管 :2 个不同部位的外周 V 血、导管尖端 5cm。（ 1 ）保留导管者结果解释：见下表导管外周静脉条件结果判断+细菌种属相同CR-BSI一+金黄色匍萄球菌或念珠菌CR-BSI+:导管较外周报阳快120分钟提示为CR-BSI导管细菌浓度较外周咼5倍+一不能确定一一不是CR-BSI 、如果两套血培养阳

5、性且为同一种细菌：（1 ）如果缺乏其它感染证据，提示可能为CR-BSI ；（ 2）来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，提示为CR-BSI（如果报阳差异时间小于 120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CR-BSI）；（3）来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为 CR-BSI （此方法适用于手工定量血培养系统）。 、如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CR-BSI，可能为定植菌或采集血标本时污染。 、如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CR-BSI ;但如为金黄色葡萄球菌，或念珠菌属，在缺乏其它感

6、染证据则提示可能为CR-BSI。 、如果两套血培养为阴性：不是CR-BSI。（2）已拔除导管结果解释：见下表导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+CR-BSI+一一+一养为金匍菌或/念千珠菌且缺乏一+培养为金匍困或念珠困且缺乏 其它感染的证据则提示可能为CR-BSI+一一:导管定植菌一一一不是CR-BSI 、如果一套或多套血培养阳性，且导管尖端培养为阳性，根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌，提示可能为CR-BSI。 、如果一套或多套血培养阳性， 而导管尖端培养为阴性： 如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属且缺乏其它感染的证据则提示可能为CR-BSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同

7、一种细菌。 、如果血培养为阴性而导管尖端培养为阳性，提示为导管定植菌，不是CR-BSI。 、如果两套血培养为阴性和导管尖端培养均为阴性，则不是CR-BSI。（三）导尿管相关尿路感染定义1、 显性尿路感染：有尿路感染的征状体征，尿培养阳性，细菌数 105CFU/mL。2、 隐性菌尿症：无尿路感染征状体征，尿培养阳性，细菌数 105CFU/mL。七、监测方法（一）前期准备工作1、监测开始前将项目的意义和方法与微生物室及ICU 病室主任说明， 取得支持和配合。2、医务人员的教育和培训（ 1）对参与项目监测 ICU 科室的医护人员进行培训，掌握导管相关感染的定义标准； 严格掌握使用导管的适应症、置管部

8、位、正确的置管和置管后的护理。（2）使用海报，宣传手册和卡片，利于监测工作顺利进行，数据准确收集。（ 3）确保 ICU 护理人员适当的水平，以减少导管相关感染的发生率。（二）监测方法1、监测对象与时间： 1 个或多个成人 ICU 被选择为监测对象后，监测时间根据省医院 感染质量中心的安排和要求监测。所有被选择的患者为在这个月开始和这个月每日新进入 ICU 的患者，医院感染部位的监测为身体所有部位。2、感染病例发现的方法：同医院感染发病率调查方法。感控专职护士应持续观察每一 个被调查的 ICU 患者（患者转出 ICU 后，继续跟踪调查 48 小时）；查看医生病程记录、检 验报告单、护理记录、体温

9、单等，向医生、护士了解患者情况等。重点需关注有留置中心静 脉导管、 导尿管和使用呼吸机的患者， 如患者出现中心静脉插管局部疼痛， 不明原因的发热， 或其他提示发生局部或血流感染的迹象， 这时应该去掉敷料， 检查插管部位； 观察尿的颜色、 澄明度以及痰的性状、 颜色和量。 通过以上各项指征、 实验室报告等确定相关部位的感染诊 断。患者发生感染时填写 “ ICU 医院感染病例监测表 ”，见表 1。“ ICU 医院感染病例监测表 ”的填写说明： 监测表是根据目前医院感染直报系统监测软件的要求设计的。要求登记调查期间发生 医院感染的病例。监测表包括几方面内容。（1）一般资料：姓名、住院号、性别、年龄、

10、入院日期、转入ICU 日期 /时间、 转出ICU 日期 /时间、转出病房 /出院、转入 ICU 的诊断、 ICU 的诊断。（ 2）医院感染情况：有 无， 感染部位，感染日期。（ 3）危险因素：1）手术 :有 无 , 手术时间、手术医生、手术名称。2）导管使用情况：呼吸机： 气道类型 经鼻插管、经口插管、切开插管 使用时间 插管时间、拔管时间中心静脉导管： 插管部位 锁骨下静脉、颈静脉、股静脉、 PICC 导管 导管类型单腔、双腔 使用时间插管时间、拔管时间导尿管： 导管类型 单腔、双腔 使用时间 插管时间、拔管时间转出 ICU 带管情况： 是 /否； 带管类型：呼吸机、中心静脉导管、尿管（4）

11、导管相关性感染：类型、感染日期、导管使用天数类型 : 呼吸机相关性肺炎 、中心静脉导管相关性血流感染、 尿管相关性感染（5）症状、体征：是指医院感染患者症状体征。（6）实验室证据：标本送检日期、名称、实验结果、药敏结果。（7）治疗：指用于相关感染的治疗 ,应记录名称 /类型/剂量/用法 /天数注意 ： 1）表中必填项目有姓名、住院号、年龄、性别、科室、诊断、感染日期、感染 部位（导管相关） 、标本名称、送检日期、病原体、药敏结果等。表中其它项目可根据各医 院开展工作的具体情况而选择。2） 医院编号 参加全国医院感染监控网的单位均有一个相应的号码，各医院均使用 给定的编号。若手术部位感染监测表只

12、在本医院内使用，也可不列医院编号。3）病人编号 应用计算机软件处理资料的，每随机输入一个病人的信息，都有一个对 应的号码，值得注意的是监测表上的编号应与计算机给出的编号一致，便于查寻。3、ICU 日志填写：由 ICU 护士或感控专职护士填写 “ ICU 患者日常记录 ”情况（见表 2），每日 8AM 或每夜 12 时填写，避免遗漏。每日登记进入 ICU 新住进患者数；每日住 在 ICU 患者人数；使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管人数；这个月的第 1 日和下个月 的第 1 日在 ICU 的患者数。 “ 新住进患者数 ”指当日新住进 ICU 的患者人数； “住在患者 人数 ” 指当日住在 ICU

13、 的患者人数，包括新住进和已住进 ICU 的患者人数； “中心静脉插 管人数 ” 指当日使用中心静脉导管的人数。4、ICU 月总结：根据 “ICU 患者日常记录 ”形成“ ICU 月总结 ”，它可提供处在某种 危险因素（即 ICU ）的人群资料，在计算各种率时使用。由感控专职护士进行ICU 月总结。包括：“本月1日ICU患者数”指监测月份在第1日已住在ICU的患者数，即上月未移出ICU 的患者数。表 2 中为 11 人。0“本月新住进患者数 ”指在本月新住进 ICU 的患者数，表 2中为 100 人。“本月患者数 ”指本月 1日已住人数加上本月每日新住进 ICU 患者人数的总数。 表2 中为

14、111 人。“本月住在ICU患者日数”指本月患者住在ICU总日数，即本月每日住在ICU患者人 数之和，表 2 中为 368 日。“本月使用呼吸机患者日数 ” 、 “本月中心静脉插管患者日数 ” 、 “本月留置导尿管 患者日数 ”指本月使用该器械的患者住 ICU 日数，本例分别为 1 05、 1 27、 358。八、提高临床疑似病例标本送检率，提高送检标本的合格率临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率， 提高送检标本的合格率， 掌握正确 的标本采集时机、采集方法、送检时限、及时发现疑似病例。（一）中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法 临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。 按导管保留

15、与否分别采用不同的方法采 集标本。1 、适合于保留导管标本采集要求：从该可疑的 CR-BSI 病人采取至少 2 套血培养，其中至少一套来自外周 静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或 VAP 隔膜无菌采集，两个来源的采血时间 必须接近（不 5 分钟），各自做好标记。2、适合导管拔除标本采集要求：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行 Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（followingVortex或超声降解）。3、采血方法（1）消毒，采血者用速干酒精消毒液洗手；75%酒精消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒；用络合碘消毒皮肤，消毒直径为5cm2,待干60秒钟后进行穿刺。使用了消毒措施后不应再进行置管部位的触诊。两个部位采血时间接近（5分钟）。（3）每瓶采血10mL，尽量保证两套血培养采血达 40mL，提高阳性检出率。（4）采血后，血培养瓶