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1、呕吐哕理论参考资料 1关于呕吐哕的概念 内经中没有“呕吐”之名，在素问至真要大论、灵枢经脉中称“呕”、“呕逆”。张仲景是最早提出“呕吐”之名的，他在金匮要略中列“呕吐哕下利病脉证治”专篇论述，并首次提出“干呕”之名。古代认为呕与吐的临床表现是不同的。成无己伤寒明理论呕吐指出：“呕者，有声者也，俗谓之哕；吐者，吐出其物也，故有干呕而无干吐。是以干呕则曰食谷欲吐，及吐则曰饮食入口即吐”。李东垣则认为“声物兼出者”为呕；“物出而无声者”为吐。朱震亨则以呕吐并称，他指出：“凡有声有物谓之呕吐”。由此可见，呕与吐虽有区别，然而后世并不强加区分，目前临床也是视呕吐为一证，不去进行细微的鉴别。但古代医家中亦
2、有将呕与吐分别论述者，如李中梓医宗必读呕吐哕说：“古人以呕属阳明，多气多血，故有声有物，血气俱病也。吐属太阴，多血少气，故有物无声，血病也”。 “哕”义古今词义有异。从灵枢杂病对于“哕”治疗方法的描述可知，“哕”义为呃逆。如“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”伤寒杂病论从内经之说，认为“哕”即“呃逆”义。如“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之”等，根据分析，文中言及之“哕”当是呃逆之义。 至南北朝，“哕”义开始逐渐衍变为“干呕”义。据李玉清考证，小品方
3、“热病门”中有“疗伤寒呕哕方”，后人将“呕哕”视为一个词，而非两个词，此时“哕”开始发生转变。（李玉清.“哕”义衍变考.南京中医药大学学报（社会科学版）.2003，4(2)：108-110）唐代时“哕”义比较广泛，既有呃逆义又有呕义。如唐皮日休二游诗徐诗有云：“有此竞苟荣，闻之兼可哕。”从诗意可知“哕”义为干呕。但也有医家认为哕即“呃逆”者，如诸病源候论中关于“哕候”之病机采用的是灵枢中关于“哕”(既呃逆)病机之论述，外台秘要霍乱及呕吐对哕的病机描述及“但闭气抑引之”、“痛抓眉中央闭气也”、“以物刺鼻中，若以少许皂荚屑内鼻中，令嚏则差”、“饮新汲井水数升佳”等治哕方法可知，此书的“哕”义仍为呃
4、逆。 宋金元时，朱丹溪在格致余论呃逆论中首次将内经所论之“哕”称为“呃”。元王好古在其著作此事难知阳明证中云：“呕吐哕胃所主各有经乎有太阳、阳明、少阳三经之别，以其气血多少而与声物有无之不同，即吐属太阳，有物无声呕属阳明，有物有声哕属少阳，无物有声”。文中的“哕”释为“干呕”。此时，“干呕”成为“哕”的主要词义。 明清以降，有医家甚至将“呃逆”称为“咳逆”、“哕逆”等，不知“呃逆”即古之“哕”者。如本草纲目呃逆以咳逆为呃逆，其谓：“呃逆，其气自脐下冲上，作呃呃声，乃冲脉之病，世亦呼为咳逆，与古之咳嗽气急之咳逆不同，朱肱以哕为咳逆，王履以咳嗽为咳逆，皆非也”。医宗金鉴张仲景金匮要略呕吐哕下利病脉
5、证并治注曰：“哕即干呕，因其有哕哕之声而无他物，故不曰干呕，而曰哕逆，属气上逆为病也。”然亦有博学之士及注内经者以“哕”之古义为呃逆也，如明王肯堂证治准绳杂病呃逆曰：“呃逆，即内经所谓哕也。”2关于病因病机 内经对呕吐的病因病机已有很详尽的论述，给后人以深刻的启迪。伤寒论承内经之说，其关于呕吐的叙述包括呕吐、欲呕吐、呕多、呕逆、吐逆、吐脓血、吐涎沫、吐蛔等，均由胃失和降，胃气上逆所致。实证呕吐有外邪侵袭、水饮内停、邪热内郁、寒热错杂等，总病机为胃气壅滞，失于和降；虚证呕吐多在三阴病，在脏腑则以脾、胃、肾为中心，病机表现以阳虚、气虚、阴盛为主。如“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水
6、入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”此为下焦膀胱气化不利，水气不行，饮邪上逆，导致胃失和降而致水入则吐。又如“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。”此呕吐为阳虚阴盛，寒气上逆于胃所致，等等。 隋代巢元方诸病源候论脾胃病诸候呕吐候指出：“若风邪在胃则呕。膈间有停饮，胃内有久寒，则呕而吐”，进一步说明呕吐的发生，既可因外邪犯胃引起，亦可由内伤或停饮所致。朱丹溪提出痰火亦是呕吐的致病原因，如丹溪心法呕吐曰：“胃中有火与痰而呕者”。明代张介宾提出呕吐有虚实之分，景岳全书杂证谟呕吐曰：“所谓邪实者，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳、阳明
7、之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也。所谓虚者，必胃虚也。”清代程国彭医学心悟呕吐哕提出“命门火衰不能生土”而致呕吐之说。伤寒论中认为哕的病机是由胃气上逆动膈而成。如“太阳中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，久则谵语，甚者致哕，”（伤寒论辨太阳病脉证并治）。本证因为太阳中风误用火法，导致风火内结，久则阳明燥热，胃津枯竭，胃气败绝而为呃逆，此为逆证。“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”条文虽云“饮水则哕”，细究其病机，其实“哕”并非由饮水而致，而是胃中虚冷，受纳腐熟无权，不仅不能食，即使饮水亦可致哕。 唐代孙思邈备急千金要方呕吐哕逆首次论及痰呃。此后，历代对于哕之病因病机的论述都不外乎寒
8、、热、虚三端。清代医方集解理气之剂在丁香柿蒂汤项下云：“此病（呃逆）有因痰阻气滞者，有因血瘀者，有因火郁者，有因胃热失下者，此皆属实。有因中气大虚者，有因大下胃虚阴火上冲者，此皆属虚”，此论述较为全面的概括了哕的病机。叶桂在本病的病机上强调“肺气郁痹”，如临证指南医案呃曰：“肺气郁痹及阳虚阴浊上逆，亦能为呃”，其论述另辟蹊径，为后世论治哕提供了新思路。3呕吐哕的分类 关于呕吐之分类，戴思恭证治要诀呕吐指出有9种：“有寒呕、有热呕、气呕、痰呕、吐食呕、吐血、吐蚘、恶心、干呕。”张介宾将呕吐分为虚实两大类（见上文）。清代张璐主张根据病因病机分为5类，“呕吐，其类有五，一为邪传少阳，一为寒邪伤胃，一
9、为热邪传里，一为坏病胃虚，一为阴寒内拒。”（张氏医通呕吐）关于哕之分类，张仲景在金匮要略呕吐哕下利病脉证治中将本病概括为三种类型：实证，即“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”；寒证，即“干呕哕，若手足厥者，桔皮汤主之”；虚热证，即“哕逆者，桔皮竹茹汤主之”，张仲景的对哕分类为后世辨证施治本病奠定了基础。明代秦景明症因脉治呃逆论将本病分为外感呃逆与内伤呃逆两类，亦有一定参考价值。而张介宾则对哕之分类作了提纲挈领的概括：“呃逆之大要，亦为三者而已，一曰寒呃，二曰热呃，三曰虚脱之呃。”（景岳全书杂证谟呕吐）4关于呕吐哕的辨证 呕吐物的性质以及伴随症状常反映着呕吐发生的病因病机及病证的虚实寒热
10、，清代李用粹根据这些特点对呕吐的辨证作了精辟地论述，证治汇补胸膈门呕吐曰：“夹寒，则喜热恶寒，肢冷脉小。夹热，则喜冷恶热，躁渴脉洪。气滞者，胀满不通。痰饮者，遇冷即发。呕苦，知邪在胆。吐酸，识火入肝。呕涎水，虽属痰饮，尚疑虫症。吐酸腐，无非食滞，更防火患。吐清水，是土之卑监。吐绿水，是木之发生；黑水从胃底翻出；臭水是肠中逆来。”验之临床，如呕吐酸腐难闻者，多属食积内阻；呕吐苦水黄水者，多属胆热犯胃；呕吐酸水绿水者，多属肝热犯胃；呕吐痰涎浊沫者，多属痰饮中阻或虫积；呕吐清水者，多属脾胃虚寒；泛吐少量粘沫者，多属胃阴不足。关于哕的辨证，可从声音、脉象及伴随症状进行判断。李用粹证治汇补呃逆指出：“火
11、呃，呃声大响，乍作乍止，燥渴便难，脉数有力；寒呃，朝宽暮急，连续不已，手足清冷，脉迟无力；痰呃，呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力；虚呃，气不连续，呃声大转，脉虚无力；瘀呃，心胸刺痛，水下即呃，脉芤沉涩”，这段描述较为详尽地论述了本病的辨证要点。5关于呕吐哕的治法 唐代孙思邈备急千金要方呕吐哕逆记载了灸法止呕，如：“吐逆呕不得食，灸心输百壮”，“吐逆食不住，灸胃管百壮”，“吐逆饮食却出，灸脾募百壮”。金元时期张洁古在活法机要呕吐中提出从三焦论治呕吐病的观点：“吐有三，气、积、寒也。皆从三息论之。上焦吐者，皆从于其，其治当降气和中。中焦吐者，皆从于积，行其气。下焦吐者，皆从于寒，治法当通其闭塞，温其寒
12、气”。明代张介宾认为，当根据病情缓急，治其所急，景岳全书杂证谟中指出：“胃气本虚，而或停滞不行者，是又虚中有实，不得不暂从清理，然后可以培补；又或虽有停滞，而中气虚困不支者，是又所急在虚，不得不先顾元气，而略参清理”。清代程国彭医学心悟呕吐哕首创上病下取的灌肠通腑法及温补肾阳法治疗呕吐，如：“至于食入反出，因为有寒，若大便闭结，须加血药润之，润之不去，宜蜜煎等而通之，宣下窍开上窍即入也”，“若命门火衰不能生土者，补火为主，八味丸”，此论拓展了治疗呕吐的新思路。叶桂对泄肝安胃为主治疗呕吐的方法认识深刻。泄肝，即以疏肝为主；安胃，即和胃、养胃。泄肝和胃，即通过疏肝达到和胃养胃的目的，起到治疗呕吐的
13、作用。具体方法如临证指南医案呕吐中所说：“以泄肝安胃为纲领，用药以苦辛为主，以酸佐之。如肝范胃而胃阳不衰有火者，泄肝则用芩、连、楝之苦寒。如胃阳衰者，稍减苦寒用苦辛酸热，此其大旨也。若肝阴胃汁皆虚，肝风扰胃呕吐者，则以柔剂滋液养胃，熄风镇逆。若胃阳虚，浊阴上逆者，用辛热通之，微佐苦降。若但中阳虚，而肝木不甚亢者，专理胃阳，或稍佐椒梅。若因呕伤，寒郁化热，劫灼胃津者，则用温胆汤加减。若久呕延及肝肾皆虚，冲气上逆者，用温通柔润之补下焦主治。若热邪内结，则用泻心法。若肝火冲逆伤肺，则用养金制木，滋水制火。” 关于哕的治法，除了内经中论述的三种简易方法，孙思邈提出以灸法治呃，如“哕灸承浆七壮如麦大”，
14、“又灸脐下四指七壮”等。张介宾则根据哕的分类进一步提出其治疗方法：“寒呃可温可散，寒去则气自舒也；热呃可降可清，火静而气自平也；惟虚脱之呃，则诚危殆之证”（景岳全书杂证谟），可谓要言不烦。李用粹在证治汇补胸隔门呃逆中对本病治法作了系统的概括，其曰：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而夹热者，当凉补。”叶桂则根据其对哕之病机的认识提出“每以开上焦之痹，及理阳驱阴，从中调治为法”（临证指南医案呃）。6关于呕吐哕的治疗方药 有关治疗呕吐的方药方面，汉代张仲景创
15、立了许多治疗呕吐卓有成效的方剂，如伤寒论辨太阳病脉证并治中，治疗太阳中风之“干呕”，用桂枝汤调和营卫以散风邪；伤寒论辨少阳病脉证并治治疗少阳病之“心烦喜呕”，用小柴胡汤和解枢机；伤寒论辨厥阴病脉证并治中，治“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐”，用干姜黄芩黄连人参汤以辛开苦降，益胃止呕。在杂病的呕吐方面，金匮要略呕吐少下利病脉证治中，治“干呕吐逆，吐涎沫”，用半夏干姜散温中止呕；治“干呕，吐涎沫，头痛者”，用吴茱萸汤温胃降冲；治“食已即吐者”，用大黄甘草汤泻火降逆；治“呕而肠鸣，心下痞者”，用半夏泻心汤辛开苦降以调中和胃；治“诸呕吐，谷不得下者”，用小半夏汤降逆安胃；治“胃反，吐而渴欲饮水者”，用茯苓泽泻汤化饮止呕，等等。孙思邈备急千金要方呕吐哕逆指出：“凡呕者多食生姜，此是呕家圣药。”这一宝贵经验被后世推崇。金元时期，刘完素素问玄机原病式热类曰：“凡呕吐者，火性上炎也，无问表里，通宜凉膈散”，说明火热之邪所引起的呕吐可用凉膈散治疗。丹溪心法呕吐指出：“胃中有热，膈上有痰者，二陈汤加炒山栀、黄连、生姜；有久病呕者，胃虚不纳谷也，用人参、生姜、黄芪、白术、香附之类”，其处方用药颇为中肯，为后世所习用。明代龚廷贤寿世保元呕吐
