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1、血液净化用血管通路（一）目前临床常用的血管通路主要分为：临时性血管通路和永久性血管通路。供建立临时性血管通路的血管主要有：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉、股动脉。长久性血管通路包括：动、静脉内瘘，长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管，移植动静脉内瘘。临时性血管通路一、建立临时性血管通路的指征：1、长期透析患者瘘管不好；2、感染；3、急性肾衰；4、中毒抢救；5、血浆交换疗法；6、患者需要急诊性血液透析，但又未早期建立长久性血管通路者；7、经超声检查如果颈内静脉内径小于6mm，则放弃颈内静脉穿刺。二、注意事项：1、对于需要长期血液透析患者，不采用锁骨下静脉插管，因为锁骨下静脉插管可能减低日后长
2、久性动静脉内瘘的成功率。2、患者不能平卧时，或者无法坚持平卧30分钟时，或者穿刺过程中患者出现呼吸困难症状或烦躁，应放弃颈部深静脉插管，而改用股静脉插管术。3、有些患者，以往曾在某条血管重复多次穿刺时，应当慎重考虑这根血管的穿刺插管。只能在辅助检查后（彩超）再行中心静脉穿刺插管。4、对于需要时间较长的透析治疗的患者，最好避免做股静脉穿刺。因标准的在股静脉留置临时导管的时间为5天。5、如果患者接受抗凝治疗或有高凝状态，这类患者可先采取适当的具有有针对性的抗凝治疗措施后再行穿刺。对有出血倾向明显的患者最好选择股静脉插管，除非股静脉插管有禁忌。6、穿刺点应尽量避免接近感染部位，否则继发感染的几率很高
3、。7、当做颈内静脉插管时，通常采用右侧颈内静脉，颈内静脉留置导管的标准时间为三个星期。8、少于3周的血液透析应当使用无袖套，或有袖套、双腔、经皮肤插入的导管。插管后可以立即使用，所以仅在决定血液透析后再行插管。无袖套的导管放置可在床旁实施，可以插入股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。在颈内静脉或锁骨下静脉插管后应当进行X线检查，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。在血液透析前发现并处理可能的插管并发症。如果有条件，应当用超声引导置管手术，以减少插管并发症。股静脉插管最少要达到19厘米长（注意包装上的标识）以减少再循环，其仅用于卧床的病人。没有功能的无袖套导管，只要导管出口和管腔没有感染
4、，可以使用导丝更换导管，可以使用尿激酶处理管腔内的血栓。存在出口、管腔或全身感染时需要拔除导管。三、静脉插管定位的体表标志1、颈内静脉穿刺定位：在颈部胸锁乳突肌三角形区域内，这个三角由胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头及锁骨构成。颈内静脉进针点在三角顶点，针与皮肤成30-45，针尖向外下，朝乳头方向，沿胸锁乳突肌的锁骨头内侧缘，缓慢进针，即可穿刺到颈内静脉。在甲状软骨水平胸锁乳突肌内缘、颈内动脉搏动处外侧。在穿刺颈内静脉时，应该把颈内动脉向内侧推移，避免损伤颈内动脉引起血肿。2、股静脉穿刺定位：一般定位是，腹股沟韧带中点下方2-3cm，股动脉搏动内侧0.5-1.0cm处，针与皮肤45，针尖指向脐部。3
5、、锁骨下静脉穿刺定位：（略）。四、方法首先，向患者解释穿刺插管程序、必要性及风险性，并让本人、家属在知情同意书上进行签字。这样做通常会使患者及其家属明白医生所要做的手术，从而使穿刺插管更容易顺利完成。开始穿刺前，必须准备好手术所需的各种材料和器械，而且必须是消毒无菌的。一般规格为Fr12Fr11.5,内径4.0mm，长度为13cm（颈内静脉），16、19cm（股静脉）。开始穿刺前，可以采用专用记号笔在皮肤上确定静脉的位置，而静脉位置的确定也可采用超声定位。接下来，对皮肤作严格消毒，术者戴口罩和无菌手套，术野皮肤用1%利多卡因或其他局麻药进行局部麻醉。没必要使用2%利多卡因，使用浓度高的局麻药可
6、能增加麻药并发症。浸润麻醉沿血管走行的皮下注射。如果穿刺颈内静脉或锁骨下静脉，患者要采取仰卧垂头15肩枕下可以放置一块软垫（如卷紧的厚毛巾等），以便确保静脉更加向前显露。这样可以防止可能发生的空气栓塞，并促使静脉伸张以利于插管。当局麻药起效后，可以用探查穿刺针对静脉进行穿刺定位，通常采用18-G（普通肌肉注射针头）或更小的针头，并接上5ml的注射器（根据个人的习惯可以选用大一些或小一些的注射器）。如果采用直接超声引导穿刺的话，这一步不需要做。穿刺进入颈内静脉可采用3种方式，即前路、中路和后路进针。当颈内静脉位于胸锁乳突肌两个头和锁骨形成的三角顶点是，采用中路进针。颈动脉可以用手触及，如有必要可
7、以向内推开。进针应与水平面成4560角，针尖朝着同侧乳头方向。当颈动脉用手触诊位于胸锁乳突肌内侧及锁骨上5cm处时，可采用前路进针，把颈动脉推向内侧，远离胸锁乳突肌，探测穿刺针进针时与颈动脉平行，沿胸锁乳突肌内侧缘的皮下进针，进针与水平面成3045角，针尖朝向同侧乳头方向。后入路方法是，在胸锁乳突肌内侧缘及锁骨上约5cm进针，针尖朝向胸骨上切迹，与水平面成45角、与额面成15角进针。当行锁骨下静脉穿刺时，在国内常采用锁骨下路，进针点位于锁骨中、内1/3连接点锁骨下0.5cm处，此点接近锁骨弯折向后成角处。在锁骨下第一肋骨上方缓慢进针，针尖朝向胸骨上切迹，一般进针与水平面约成15角。在行股静脉穿
8、刺时，股动脉可以在腹股沟韧带下方2cm处扪及，探查针头在腹股沟韧带下方2-3cm，股动脉搏动内侧0.5-1.0cm进针，针与水平面成45角。当用引导针头定位好股静脉时，穿刺针接头尽可能贴近皮肤，尤其是肥胖患者更应如此，使针的方向保持与静脉相平行，以便引导钢丝容易放入静脉。所有患者穿刺时，一边进针，一边在连接针头的注射器上轻轻抽吸以保持轻度负压，一旦暗红色静脉血涌入针筒内时，就可以确认已经穿到静脉。必须记下探查针头进针位置与皮肤的成角方向，然后换用引导针头接上5ml的注射器，以相同的角度和方向刺入皮肤，应当在探查针的同一路径进针。如果回血是鲜红的或有搏动感，或回血压力高，必须考虑到可能误穿入动脉
9、了。如果还有疑虑，可以采血标本做血气分析，确认氧饱和度高低。如果明确是误穿入动脉，必须立即退出穿刺针，穿刺部位持续压迫至少10min以上。当穿刺针确定进入静脉后，此时如有暗红色静脉血涌入注射器内，把注射器针筒从引导针头上卸下，穿刺者用手指压住引导针的接孔，防止大量血液流出或者空气进入患者体内，特别是对于颈内静脉或锁骨下静脉穿刺者，要嘱患者此时不要深吸气或咳嗽，然后，仔细地放入引导钢丝。如果钢丝进入阻力很大，则必须马上拔出引导钢丝，绝对禁止在有明显阻力情况下，采用外力突破阻力强行送入钢丝，否则可能发生严重并发症。在送入引导钢丝过程中，引导针头应适当转动方向和角度，以免针尖顶在血管壁上造成引导钢丝
10、不易进入；经过变动引导针位置，引导钢丝还是不能送入的话，则必须拔出引导针，重新穿刺。在颈部静脉穿刺时，需注意不要把引导钢丝送入太深，甚至进入右心房。在ICU病房的患者常易发生心律不齐，或者患者原有心脏疾病，也易诱发心律失常。其实，把整根引导钢丝送入血管没有任何用处，只要引导钢丝顶端放在静脉内也就可以了。在引导钢丝的皮肤入口处需要作一个小切口，使得留置导管可以较容易地沿引导钢丝顺利放入静脉，否则，在插入导管的过程中，可能会由于皮肤和皮下阻力，送力过大造成导管顶端损坏或变粗糙。在放置双腔导管时，用较硬的扩张管可以使皮下隧道变宽。但在用这种扩张管时要特别留心，不要把扩张管放得太深，以免损伤静脉血管壁
11、。扩张管扩张皮下之后，就可以把留置导管在引导管钢丝引导下顺利放入静脉。要注意一点，在引导钢丝留置时，要防止其远端发生血栓形成。如果出现血栓形成的话，则需外科紧急处理。必要时做紧急X线检查和介入治疗。如果是放置单腔导管的话，一般不采用较硬较粗的扩张管。为了确保透析过程中留置导管有充足的血流量，在留置导管的外接头处接上1020ml注射器，在注射器的推进器上稍加负压抽吸就应当很容易抽出血液。如果回抽血流不顺，这常常意味着会出现血流量不足。回血抽动通常意味着留置导管位置顶贴在血管壁上，此时，如果仔细地对导管位置作一些调整，比如改变固定位置、后退一部分等方法，则可以纠正出现的血流量不足情况。穿刺之后，通
12、常必须在留置导管内注入一定量肝素盐水抗凝，防止血栓形成，除非患者马上连接透析机开始透析。肝素的剂量取决于留置导管的长度和导管腔大小，对于大多数留置导管而言，导管腔的容量（动脉和静脉）在导管的侧壁上有标记，一定要注意注入肝素盐水的容量不能超过导管应有的容积，否则，患者可能会出现全身肝素化抗凝。还有一点，保留肝素盐水应视患者的凝血特性作浓度调整。一般导管保留肝素为2030mg，浓度也可为含12502500U的肝素。也有人直接用肝素原液封管，此时更应控制推进肝素量与导管腔相等。留置导管必须认真固定（缝合）在皮肤上，以防导管滑出或被轻易推出。皮肤的导管入口部位还需要经常用碘酊等消毒，如每次透析结束时，
13、涂抹百多邦软膏，以减少感染的机会，消毒后再盖上无菌纱布包扎，也可采用消毒贴膜敷料。放置颈部导管术后，标准的做法是作一个胸部X线检查（股静脉留置导管可以免去此检查），然后再行血透治疗。这样做的目的是检查留置导管位置，排除有无并发症发生等。由于锁骨下静脉穿刺插管者气胸发生率较高，此法穿刺后应当常规进行X线检查。五、并发症1、一般并发症： （1）、穿刺部位出血或血肿形成：穿刺时伤及动脉，充分压迫是十分必要的，压迫时间长短完全取决于患者患者是否有凝血功能异常。正常者一般压迫至少20分钟。不管何时穿刺伤及动脉，都应避免使用抗凝剂。（2）、穿刺失败：如果术者在同一病人进行穿刺三次未能成功，需更换术者。（3
14、）、留置导管血栓形成：临时性留置导管血栓形成可以通过引导导丝更换导管，或应用尿激酶溶栓治疗。尿激酶使用草案尿激酶的使用草案（NKF-K/DOQI）1尽量吸出导管内肝素2用3毫升或更小的注射器缓慢注射尿激酶5000U/ml，共1毫升进入阻塞的导管3如果需要的话，按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶，然后缓慢注入导管并将其充满4每10分钟注入生理盐水0.3ml共2次，是尿激酶到达导管远端5抽吸导管6必要时重复以上步骤尿激酶的使用草案（厂商）1尽量吸出导管内肝素2用3毫升或更小的注射器缓慢注射浓度5000U/ml的尿激酶进入阻塞的导管3充满管腔430分钟后抽吸导管，必要时重复以上步骤（4）、导管相关性感染
15、。（5）、动静脉瘘。（6）、血流量不足：因导管贴壁或导管内血栓形成。2、特殊并发症：（1）、股静脉置管：腹膜后血肿。（2）、锁骨下及颈内静脉置管：气胸；血胸；气管胸膜损伤；胸导管损伤：左侧颈内静脉或左侧锁骨下静脉穿刺可能；喉部血肿和喉返神经损伤；留置导管位置不良；空气栓塞；上腔静脉或右心房穿孔、纵膈出血、心脏压塞；心律失常；静脉狭窄。血液净化用血管通路（二）永久性血管通路动静脉内瘘一建立永久性血管通路前要了解病人的病史和体征：血管通路建立前对病人的评介可能的影响因素关 联病 史既往中心静脉插管病史产生中心静脉狭窄病人优势侧非优势侧建立通路不影响病人生活使用起搏器病史导致中心静脉狭窄严重充血性心力衰竭病史血管通路可能导致心力衰竭外周动脉或静脉插管病史可能损伤相应血管糖尿病有血管损伤，内瘘不易成活止血药物使用历史或高凝状态导致血管通路堵塞合并疾病；如肿瘤、冠心病使病人寿命缩短与通路有关的发病率和死亡率升高血管通路历史可用的部位减少及通路再次失败的可能（如果导致失败的原因没有解除）心脏瓣膜疾病或修补术某些通路的感染率增高上肢、颈部、胸部手术或外伤史与之相关的血管损伤限制可行的通路点将要肾移植可建立暂时血管通路体 格 检 查外周血管脉搏，必要时行Doppler检查帮助选择通路部位Alle
