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1、排放污染物许可证申请表申请单位： （公章）填表日期： 年 月 日申请单位基本情况单位全称：法人代表： 联系电话： 传真号码：环保负责人： 联系电话：单位地址： 设区的市 县（市、区） 乡、镇及街（道、路） 号邮政编码: 地区代码: 单位类别码: 隶属关系码: 企业规模码: 注册类型码: 行业代码: 申报登记码: 废水污染物排放申请内容排污口（编号）排放去向（代码）年废水排放量 (吨)最大日废水排放量 (吨)年排放天数污染物名称化学需氧量氨氮石油类悬浮物有效期内年排放量 (吨)最大日排放量(公斤)排放浓度所有排污口排放的污染物浓度不超过国家和地方规定的排放标准有效期末最大日排放量(公斤)排放浓度
2、所有排污口排放的污染物浓度不超过国家和地方规定的排放标准 填表人： 审核人： 负责人：废气污染物排放申请内容排放口（编号）污染物名称烟尘粉尘SO2有效期内年排放量 (吨)最大日排放量(公斤)排放浓度、速率所有排放口排放的污染物浓度、速率不超过国家和地方规定的排放标准有效期末最大日排放量(公斤)排放浓度、速率所有排放口排放的污染物浓度、速率不超过国家和地方规定的排放标准 填表人： 审核人： 负责人：固体废物排放申请内容固体废物名称最低综合利用率 （%）处置（贮存）地点年排放量（吨）所有固体废物 填表人： 审核人： 负责人：噪声排放申请内容时 段临近中高考期间（每年5月7日至7月10日）其 它 期
3、 间（每年7月11日至次年5月6日）昼间（不含午间）夜间及午间昼间（不含午间）夜间及午间边界噪声限值dB(A)最高突发性噪声峰值 dB(A) 填表人： 审核人： 负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。污染物排放削减方案简要说明污染物排放削减方案简要说明(续)申请事宜有关说明废水污染物排放审批意见允许排污口（编号）允许排放去向每年最大允许排放废水量吨 每天最大允许排放废水量吨 污 染 物污染物名称化学需氧量氨氮石油类悬浮物每年最大允许排放量 (吨)每天最大允许排放量 (公斤)允许排放浓度所有排污口排放的污染物浓度不得超过国家和地方规定的排放标准有
4、效期末最大允许排放量（公斤/天） 经办人： 审核人： 负责人： 废气污染物排放审批意见允许排放口（编号）污 染 物污染物名称烟尘粉尘SO2每年最大允许排放量 （吨）每天最大允许排放量（公斤）最大允许排放浓度、速率所有排放口排放的污染物浓度、速率不得超过国家和地方规定的排放标准有效期末最大允许排放量（公斤/天） 经办人： 审核人： 负责人： 固体废物排放审批意见固体废物名称最低综合利用率 （%）允许处置（贮存）地点最大允许排放量（吨/年）所有固体废物 经办人： 审核人： 负责人： 噪声排放审批意见时 段临近高考期间（每年5月7日至7月10日）其 它 期 间（每年7月11日至次年5月6日）昼间（不
5、含午间）夜间及午间昼间（不含午间）夜间及午间边界噪声限值dB(A)最高允许突发性噪声峰值 dB(A) 经办人： 审核人： 负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。审批意见有关说明公 示 记 录 公示媒体： 公示时间： 年 月 日 公示反映：签 发 记 录 签 发 人（签章）： 签发日期： 年 月 日 签发证号： 环 证字第 号 领 证 人（签章）： 领证日期： 年 月 日填写说明1、 申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。有条件的打印亦可。2、 单位全称必须与单位公章完全一致。3、 基本情况、申请内容、削减方案和申请事宜有关说明由申请单位填写
6、。排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按小于现状申请。有效期末排放量，填写削减方案实施后的预期排放量。4、 审批意见和审批意见有关说明由颁证的环保行政主管部门填写（其中福建省排放污染物许可证管理暂行规定第九条第一款所列单位，由设区的市环保行政主管部门填写初审意见）。5、 申请单位申领排放污染物许可证，必须是已领取过排放污染物临时许可证且符合福建省排放污染物许可证管理暂行规定第十条规定条件要求的单位。6、 申请单位申领排放污染物许可证，必须交还旧证，同时提供营业执照（复印件）一份、排放污染物申报登记变更与年审表一式四份、近期污染物排放与控制审计书面意见一份、建设项目环境影响评价报告书（表，或登记表）一份（备查）。7、 各级环保行政主管部门应对申请单位所填内容及提供的材料等进行严格审核。不符合要求的，一律退回申请单位，待材料齐全且符合要求后方可受理。
