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1、医学影像科晋升副主任（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业 技术职务：*申报专业 技术职务：*肌肉血肿的 MRI 表现病例分析例1男，59岁。于1个月前无明显诱因发现左小腿后侧 一直径约5 cm包块，无任何不适并逐渐增大就诊。专科检 查：左小腿后侧肿胀，并可触及约10 cmXlO cmX4 cm左 右肿块，质韧，边界清，压痛阴性，与周围皮肤无明显粘连， 活动度可。周围浅表淋巴结未触及肿大。临床初步诊断为“左 小腿后侧软组织肿物”。MRI表现：左侧小腿中上份腓肠肌 与比目鱼肌间见大小约4.2 cmX4.4 cmX7.2 cm短T1、长 T2信号影（图1A、B）,边界清晰，病灶内见线
2、样低信号（图 1B）。增强扫描病变未见明显强化，邻近肌肉及骨质信号未 见异常改变。MRI诊断：左小腿中上份乏血供病变，考虑表 皮样囊肿。行左小腿软组织肿物切除术治疗。术后病理诊断 （左小腿）肌间血肿形成。图1A、B例1,男，59岁，左小腿肌间血肿。A.横轴位 T1WI，病变位于左侧小腿中上份腓肠肌与比目鱼肌间，呈略 高信号，内部信号均匀，边界清晰；B.T2WI图像，肿块呈高 信号，内见条状低信号分隔（蓝箭）例 2 男，55 岁。以无明显诱因出现左侧小腿肿胀疼痛 3 个月而就诊。专科检查：左小腿肿胀明显，左膝下触及周径 40 cm的椭圆形肿物，活动度可，皮温略高，皮色正常。MRI 表现：左侧腓肠
3、肌与比目鱼肌之间，腓肠肌内侧头与半腱肌 及半膜肌之间见囊状长T2、长T1信号（图2A、B）。脂肪 抑制的质子密度加权图像显示病变为高信号（图2C）。增强 图像见病灶边缘强化（图2D）。MRI诊断：左小腿肌间隙囊 性病变，考虑良性。患者曾有轻微外伤史，采取左小腿肌间 隙肿物切除术治疗。术后诊断：左小腿肌间血肿液化。图2AD例2,男，55岁，左小腿肌间血肿液化。A横 轴位T2WI，左侧腓肠肌与比目鱼肌之间见囊状病变，病变呈 高信号，边界清晰；B轴位T1WI,病变内部呈低信号；C.横轴位FSPDWI显示病变为均匀高信号；D.矢状位的增强图 像，见病灶边缘强化图 3AD例 3男，58岁。以发现骶尾部包
4、块8个月，伴左侧髋部 麻木、疼痛2个月而就诊。患者20年前腰骶部被砸伤后即 有一小包，质硬，未处理，未变化；近 3个月明显增大，质 硬，有轻微压痛。专科检查：骶尾部可触及肿块，约5 cmX5 cmX4 cm大小，质软，边界清，压痛阴性，与周围皮肤 无粘连，活动度可。MRI表现：腰骶部（L5S3水平）皮下 见不规则软组织肿物，表面呈分叶状，病灶主体呈略长T2、 短T1信号影（图3A、B）,其内见结节状及类圆形长T1及 长及短T2信号影，FSPDWI呈高低混杂信号（图3C），病灶 左侧见类圆形低信号影（图3AC）。增强扫描，病灶周围 见线状及点片状强化（图3D），左侧类圆形低信号影未见强 化。MR
5、I诊断：腰骶部皮下肿物，倾向于良性病变，建议活 检定性。行骶尾部软组织肿物切除活检术，内部为暗红色不 凝血及陈旧性凝血块。术后诊断为骶尾部血肿。图3男，58岁，骶尾部血肿。AC.分别为横轴位T1WI、 T2WI及FSP DWI，显示腰骶部（L5S3水平）皮下不规则 软组织肿物，病变主体均呈高或略高信号，内部见类圆形结 节状长T1及长及短T2信号影（A、B）（黄箭），FSPDWI呈 高低混杂信号（C）（黄箭）。病灶左侧见类圆形低信号影（白箭）；D矢状位的增强图像显示病变周边线样及点片状 强化（红箭）讨论肌肉损伤的 MRI 表现根据损伤类型的不同而各具特点。 肌肉损伤分为直接和间接损伤，直接损伤包
6、括肌肉挫伤、刺 伤等；间接损伤包括肌肉拉伤或撕裂，以及神经、血管因素 所造成的肌肉受损。肌肉的直接或间接损伤都可能导致肌肉 内出血，当血液大量积存，就可以形成肌肉血肿。肌肉及其 表面筋膜成为血肿自然屏障，持续出血使血肿产生一定张力 促使血液向阻力相对较小的脂肪间隙延伸，表现为长条状或 梭形。因此，上述 3 个病例从病灶形态上均符合肌肉血肿的 表现。肌肉血肿的 MRI 表现主要取决于血肿内部的血红蛋白 状态。一般的肌肉血肿的演变过程可以分为 5 期：（1）超急 性期（出血6h以内）：T1WI、T2WI均呈等信号。（2）急性 期（出血772h）： MRI信号改变与细胞内的去氧血红蛋白 及水分含量有
7、关，T1WI常为等或稍低信号。高场强的MRI中 T2WI 为低信号，低场强的 MRI 中可不表现为低信号；也有报 道认为急性期血肿T1WI为低信号，T2WI为高信号（这主要 与血肿的液体性质有关，如果渗出过多，血肿内液体成分过 多则呈现此征象）。（3）亚急性早期（出血37天）：T1WI 表现为等或高信号，由于此期 T2 弛豫时间受多重因素的影 响，因此没有确定的 MRI 表现。（4）亚急性晚期（出血 1 4周）：由于正铁血红蛋白（MHB）具有短T1、长T2的作用， 所以 T1WI 和 T2WI 均表现为高信号。（5）慢性期（出血时 间1个月）：随着血肿的演变，内部退变产物不同，T1WI 及 T
8、2WI 均呈高低混杂信号。由于血肿壁上含铁血黄素的沉积，使磁化率发生异常， 从而出现 T1WI、T2WI 低信号环。慢性期血肿的病理表现为 大片凝固性坏死伴周围纤维组织包裹，其内可见陈旧性出血 囊壁见大量组织细胞、慢性炎细胞，纤维组织增生伴核巨细 胞反应，部分见胆固醇结晶及营养不良性钙化；或者血肿内 部成分完全吸收形成血清肿。以上 3 个病例均属于慢性期的 血肿，但其 MRI 表现却各有不同。病例一，出血时间大于 4周，并逐渐增大，可能在此期 间有新的出血，血肿内部MHB的存在使T1WI表现为高信号。 血肿周围被纤维组织包裹，形成血肿壁，以及血肿壁可能存 在含铁血黄素的沉积，从而使血肿周围出现
9、清晰的低信号边 界。由于血肿内部肉芽组织增生，形成分隔，所以血肿内部 见线样低信号影。病例二，由于出血时间较长，内部发生液化，故表现为 长T1、长T2信号影；由于红细胞的溶解，血肿内部含有游 离血红蛋白，故抑脂序列表现为高信号；病灶边缘强化为纤 维肉芽组织增生所致。病例三，由于外伤时间过长，结合慢性期血肿内部不同 的退变产物可表现为高低混杂信号影的特点，因此推断内部 结节状及类圆形高低混杂信号影为陈旧性血肿，术后诊断也 证实了笔者的推测。病灶左侧类圆形低信号影在 T1WI、T2WI 以及 FSPDWI 均表现为略低或低信号，以 T2WI 为著，且未见 强化征象，因此推断可能为凝固性坏死并伴有较多含铁血黄 素堆积所致。胡杏珍等研究中表明慢性期的血肿，囊壁较厚， 多伴钙化，亦与此病例的表现相符。病灶边缘由于肉芽组织 的增生，因此增强扫描病灶周边可见强化。病变近期增大， 可推断近期有新的出血可能，因此病灶主体表现为略长 T2 短 T1 信号影。总之，肌肉血肿的影像学表现易受到多种因素的影响。 血肿的发生部位、病因及病程不同，其临床表现各异，并可 复发出血，且易与多种软组织病变相混淆，如神经源性肿瘤、 皮脂腺囊肿以及细菌性脓肿等。因此，应充分结合各个 MRI 序列的影像表现及出血时间，详细询问病史并与相似疾病相 鉴别之后作出诊断。
