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1、类风湿性关节炎病例模板1. 主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月2. 现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动 关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关 节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38C，自觉全身不 适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难， 无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐 加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止 痛处理（不祥），症状无明显缓解，一月前起，患者再次出现上述症 状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊 门诊以“类风湿性关节炎”收入院。病程中患者
2、精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体 力下降，体重稍下降。3. 既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化 性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。4. 家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”；5. 体检：Bp 140/90mmHg，心率 90 次/分，体重 65 kg，身高 165cm. 神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全 身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直 径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未 闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区 未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Mur
3、phy征阴性，肝脾肋 下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及， 四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。双侧肩关节外展及背 伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指 间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关 节屈曲及背伸受限。6. 专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍 高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压 痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。7. 门诊资料：2014/5/5，我院 RF： 300IU/ML.8. 诊断：类风湿性关节炎9. 诊断依据：1.中年女性患者；2. 主因“反复多处关
4、节疼痛三年，加重一月”入院；，活 动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌 指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热 ，体温 37.2-38C，自觉全身不适。3. 体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀， 皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形， 关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲 及背伸受限。4. 门诊资料：2014/5/5，我院 RF： 300IU/ML.10. 鉴别诊断：1.骨关节炎：为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在 远端指间关节出现赫伯登
5、（Heberden）结节和近端指关节 出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。OA通常 无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳 性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。2. 强直性脊柱炎 ：主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别 是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。AS多 见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎 为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。可 有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。3. 系统性红斑狼疮 ：部分患者手指关节肿痛为首发症状， 且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。然而本病的关节病变
6、 较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形 红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA（dsDNA） 抗体等多种自身抗体阳性。该患者无上述典型表现不支持此 诊断。11.诊疗计划：1. 完善相关检查：1.完善相关检查：血常规，大小便常规，心 电 图，胸部正位片，肝胆胰脾B超，双肾输尿管膀胱及前列腺 B超，子宫附件B超，双侧颈动脉彩超，心脏彩超,，肝肾功 能，血脂一套，电解质，凝血功能，糖化血红蛋白，尿微量 蛋白测定，ENA全套，甲状腺功能，免疫球蛋白+补体，手指 及腕关节正侧位片，必要时行关节CT或MRI检查；2. 般治疗：休息，关节制动，避免受凉，清淡软食；3消炎止痛治疗：双氯芬酸钠缓释胶囊75mg 口服 每日两次；4. 抗风湿治疗：甲氨蝶呤片 7.5mg 口服 每周一次 ；来氟米特 片10 mg 口服 每日一次；泼尼松片30mg 口服 每日一次；5. 必要时行外科会诊，行手术治疗；
