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1、石家庄市道路运输企业质量信誉档案企业名称填报日期石家庄市道路运输管理处制经营许可证号：道路货物运输企业基本情况 填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审核。一、基本信息：企业名称法人代表姓名经济性质公司地址电话邮编从业人员数车辆数驾驶人员数分支机构（没有分支机构无须填）：1、名称地址2、名称地址3、名称地址4、名称地址二、企业经营范围：三、声明： 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，本企业的道路运输企业质量信誉等级将被降为B级。负责人签名：负责人职位（章）年 月 日 注：请提供：企业道路运输经营许可证正、副
2、本复印件，如有分公司的还须提供分公司道路运输经营许可证副本，企业属分公司备案的，仅需提供道路运输经营许可证副本；企业以及分公司工商营业执照复印件。现有车辆数：现有运输车辆情况 填报说明：本表由道路货物运输企业填写（此表不够，可另附表），报送道路运输管理部门审核。序号车牌号吨位技术等级车辆技术档案建立情况序号车牌号吨位技术等级车辆技术档案建立情况持证上岗驾驶员人数：聘用驾驶员情况 填报说明：本表由道路货物运输企业填写（此表不够，可另附表），报送道路运输管理部门审核。序号姓名性别取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型持证上岗人数： 聘用押运员、装卸员情况 填报说明：本表由企业填写，（此表不够
3、可另附表或复印）报送运输管理部门审核。序号姓 名性别从业资格证号从业资格证类型年度培训情况企业安全生产管理情况 填报说明：本表由道路运输企业如实填写，并同时提供相应的原始资料，报送道路运输管理机构审核。安全生产管理情况：安全生产管理制度有层层签订的安全生产责任状有安全生产管理制度落实情况：1、本年度召开安全生产例会次 进行安全生产教育次 累计参加人次人 企业本年度组织演练人2、安全生产检查：（1）出车前安全检查率（2）本年度企业组织安全检查次安装GPS定位系统的车辆台其中有效使用台有效使用率本企业建立的动态监管措施有记录的驾驶员违章次交通责任事故率： 交通责任事故死亡率： 交通责任事故伤人率：
4、 交通责任事故情况填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并同时提供事故责任认定书复印件，报送道路运输管理部门审核。 责任事故记录： 肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名 肇事地点 责任事故时间 死亡人数 受伤人数 事故损失（万元） 事故责任认定情况 肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名 肇事地点 责任事故时间 死亡人数 受伤人数 事故损失（万元） 事故责任认定情况 肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名 肇事地点 责任事故时间 死亡人数 受伤人数 事故损失（万元） 事故责任认定情况 肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名 肇事地点 责任事故时间 死亡人数 受伤人数 事故损失（万元） 事故责任认定情况 注：交通责任事故限于考核周期内道路运输企业承担同责以上且有人员伤亡的交通事故（无人员伤亡的不计）；营运货车数是企业上年度末在册的营运货车总数，包括非经营性道路危险货物运输车辆。交通责任事故率=企业发生交通责任事故的次数/营运货车数；交通责任事故死亡率=企业发生交通责任事故导致的死亡人数/营运货车数；交通责任事故伤人率=企业发生交通责任事故导致的受伤人数/营运货车数。此表可复印。企业基础管理情况填报说明：本表由道路货物运输企业根据企业实际情况如实填写，报送道路运输管理部门审核。 企业基础管理情况： 设施情况：办公面积 自然间司机休息室 会议室 坚实平整的停车场面积 设备情况：
