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1、肺癌研究概况摘要：肺癌现已成为世界上第一大癌症，本文从流行病学、临床表现、病理分类、诊断治疗、预后等方面对肺癌进行介绍，形成一综述。关键字：肺癌；研究概况近年来， 癌症发病率越来越高， 肺癌已成为严重威胁人类健康的肺部常见恶性肿瘤，肺癌(lung cancer)大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌(broncho-Pulmonary carcinoma)。从我国近年来城乡前10位恶性肿瘤构成来看，肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因，且发病率和死亡率仍在继续迅速上升。1.肺癌的流行病学近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高。目前，肺癌已成为各种癌症死亡的首要原因。发病率和死亡率
2、呈上升趋势，2007年美国肺癌新发病例213380人，由肺癌导致的相关死亡人数160390人【1】，分别占美国男性、女性癌症死亡率的31%、26%，2008年美国预计肺癌新发病例215020 人，161840 人死于肺癌相关疾病【2】。 估计到2030 年，全球将有830 万人死于吸烟相关的疾病【3】，其中肺癌占3.1%，肺癌死亡居癌症死因的首位。肺癌多见于 60岁以上的人群， 60 岁以下的青年肺癌患者相对较少见【4】。肺癌的发病病因至今不明，但现在已经公认鳞癌与吸烟有关。2.肺癌的临床表现肺癌的临床表现与痛肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有着密切关系。早期肺癌特别是
3、周围型肺癌往往没有任何症状，大多在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，极易误认伤风感冒。当癌肿继续长大影响引流，继发肺部感染时，可有脓性痰液，痰量也较前增多。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；大量咯血则很少见。有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可以在临床出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。晚期肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时出现膈肌麻痹、声音嘶哑、引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液，可引起气促；有时癌肿侵犯胸膜和胸壁，可以
4、引起持续性剧烈胸痛；癌肿侵入纵隔，压迫食管可引起吞咽困难。3.肺癌的病理分类肺癌的组织学分类主要分为四种类型: 鳞状上皮癌、大细胞癌、 腺癌、细支气管肺泡癌。3.1 鳞状上皮癌( 简称鳞癌)此型在肺癌中发生率最高，约占肺癌总数的 30%50%【5、6】，发病年龄较大， 与吸烟关系较密切，男性显著多于女性， 肿瘤呈白色或灰色，质硬，中心常有灶性碳色素沉积，周围呈星形收缩。肿瘤可形成巨大肿块或空腔。中央型肿瘤形成息肉样肿块和/或浸润支气管壁进入周围组织，可以阻塞支气管支气管分泌物潴留、肺不张、支气管扩张、阻塞性脂性肺炎和感染性支气管肺炎。分化好的鳞癌有细胞角化现象和细胞间桥，低分化鳞癌似肉瘤样。鳞
5、癌生长较慢， 病程较长，趋向于直接侵犯转移，它可以生长到相当大仍无转移现象， 如能早期切除预后较好，最后终究会发生淋巴及血行转移。由于肺癌患者在早期没有明显症状，70%80%的病人在就诊时已处于晚期，失去了最佳治疗时机，5 年生存率低于10%。而期肺癌不伴转移，容易切除，手术后5 年生存率高达 80%【7】。因此，早期诊断是成功治疗肺癌、改善预后和提高患者生存率至关重要的环节。3.2 肺大细胞癌此型肺癌甚为少见，约半数起源于大支气管。细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则。大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才被发现，预后很差。 LCC 约占肺癌的9%【8】，平均诊断年龄60岁左右，大部分
6、为男性，但淋巴上皮样癌青年女性多见，仅占肺癌的1%。LCC 是一型未分化非小细胞癌，缺乏小细胞癌、鳞癌或腺癌分化的细胞学和组织学特征。来源于具有多向分化潜能的前体细胞。3.3腺癌来自支气管壁腺体，发病年龄较小，女性相对多见【9】。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，少数则起源于大支气管。周围型与中央型之比约为 3: 1，易于转移，其中胸膜转移引起胸腔积液较其它类型多见。早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。 3.4细支气管肺泡癌发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于较
7、大支气管，大多为中心型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。以往认为癌组织起源于末梢支气管， 现认为起于肺泡上皮型细胞，占肺癌发生率 2- 5%， 肺泡癌性别、 年龄差别都不大，与吸烟习惯关系不密切， 此型生长速度差别很大， 有的发展非常迅速，有的很缓慢， 文献报告有长达 7- 12 年者【10】。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。4.肺癌的诊断方法4.1胸部影像学 LD -CT更适合用于高危人群的普查，经大部分临床试验结果肯定了其在发现早期肺癌的作用。2008 年 H enschke等【11】总结了 7项临床试验结果是 LD-CT对 I期肺癌的发
8、现率为 71 % - 100 %。4.2支气管内超镜针吸活检( EBUS) EBUS则可显示粘膜下超声病理解剖学结构的改变， 从而发现肿瘤细胞粘膜下浸润。EBUS不仅可检查肿瘤细胞的浸润程度， 而且还可对原位癌进行治疗。Meziane等【12】研究显示， 用 EBUS可正确从 25例肺癌患者中检出 24例肺癌浸润支气管粘膜深度， 其敏感性和特异性均明显超过 CT。4.3自荧光纤维支气管镜 ( AFB) 是利用组织自荧光的不同特性观察和分析气管、支气管粘膜病变的原理，也就是当正常组织受到特殊波长的光激发时， 组织即可发出特殊的荧光。当组织发生病理变化时因组织结构完整性发生改变， 自荧光也会发生改
9、变或抑制。4.4电磁导航支气管镜 ( ENB) 、荧光共聚焦显微镜 ( FCFM ) 、痰细胞学检测、分子生物学检测在肺癌的早期诊断中也有重要意义。5.肺癌的治疗对于早期的非小细胞肺癌患者， 手术是首选的治疗措施， 但是随着年龄的增加， 手术的风险也相对增加， 目前老年肺癌患者的手术治疗仍有争议，术后的死亡率和病残率均较高， 风险也较大，无论是在接受手术治疗， 还是在接受化疗方面， 年龄已成为老年患者接受积极治疗的重要障碍【13】。放疗作为一种局部治疗手段，因其疗效好 ，不良作用小被 NCCN 指南推荐为 / 期老年患者的首选治疗， / 期患者姑息治疗的有效手段。放射治疗对于改善患者临床症状、
10、提高生活质量、延长生存期具有积极意义。6.影响肺癌的预后因素6.1 肺癌的组织类型肺癌的组织学类型是影响肺癌预后的重要因素之一，鳞癌的 5 年生存率为 15.3%，腺癌为 11.6%， 小细胞未分化癌的 5 年生存率为 7.7%。随着近年生物高技术的发展，即使同一类型肺癌的预后还与分化程度有关。6.2 DNA 倍体型用流式细胞计数检测肺癌标本的 DNA 含量表明，DNA 含量是明显的生存预后因素，研究表明，同期、同级和组织类型相同的肺癌，常存在不同数量的异倍体细胞亚群，DNA双倍体者 5 年生存率明显较异倍体高。6.3 p53 基因 p53 基因突变可见于 80% 的非小细胞肺癌，有 p53
11、基因异常表达者术后生存率明显较元 p53 异常表达者为短。联合分析 p53 突变和 rasp21 表达，二者均阴性的病人生存期长，p53 突变和 rasp21 表达更能准确地判断非小细胞肺癌术后的预后和复发的危险程度。6.4 43-9F 抗原 43-9F 抗原进行免疫组化研究，43-9F 抗原阳性的鳞癌病人预后明显好于抗原阴性的病人，但腺癌的 43-9F 抗原的表达与生存时间无关。6.5 肿瘤倍增时间对原发肺癌 200 例经统计学分析，肿瘤倍增时间对预后有明显影响，肿瘤倍增时间越短，原发肺癌预后越差；肿瘤倍增时间越长，预后越好。6.6 病期越晚则生存率越低，I 期肺癌包括手术和非手术在内，其
12、5 年生存率最高达 39.3%，期则分别为 11.7% 和 4%，III期肺癌无1 例存活 3 年。6.7 病变侵犯和淋巴结转移部位对肺癌患者有一定影响。研究表明在同期肺癌中，如 I 期肺癌若肺血管、淋巴管内有癌栓，它就易于复发和转移，故预后较差。期肺癌出现纵隔淋巴结转移的预后明显为差。而胸膜、胸壁受侵犯被列为期肺癌预后明显较好，二者 5 年生存率分别为 16.7% 和 43.2%。肺癌各组淋巴结转移中以食管旁、肺下韧带、隆突下淋巴结转移最差。6.8 凋亡指数和有丝分裂凋亡指数取决于肿瘤组织分型，高凋亡指数有明显好的 5 年生存率和无瘤生存期。鳞癌中高有丝分裂比低有丝分裂者 5 年预后明显好，
13、而在腺癌，大细胞癌病人则相反。治疗前凋亡指数和有丝分裂的水平可预测鳞癌病人的治疗结果，判断腺癌、大细胞癌病人的复发及预测转移的发生。6.9 治疗方法治疗方案的正确与否在任何期别的肺癌中和预后均有密切关系。I 期肺癌手术治疗的 5 年生存率为非手术治疗的 3 倍，分别为 50% 和 12.3%-13.6% 间，而手术综合治疗，主要术后加化疗，其 5 年生存率大于单一的手术治疗为 64%，在任何期别、类型的肺癌均以综合治疗的疗效最佳。6.10 社会心理因素决定肺癌预后的因素中，社会心理因素是一个不容忽视的因素。患病初期患者心理上愤怒和悲痛期相当长，病人常常不能承受现实。 起初大多表现为性情粗暴，蛮
14、横无理。悲观失望特别严重，大多数患者会出现厌世的想法，对未来感到失望，特别是一系列不适症状的产生。在接受现实治疗后，不但病人需要更大的勇气，更需要社会和家庭给予病人充分的理解，他们中大多因为治疗上的一些副作用使外貌改变，更有甚者因为疾病的折磨给他们带来了许多不便。这就要求家庭、社会多给他们些鼓励和支持，多给他们些关怀和帮助，鼓励病人树立战胜疾病的信心。使他们能处于一个良好的氛围内生活。 然而，由于社会上的多种原因，如医疗费用的高涨、工作环境的迫使、对疾病的认识不够等，许多患者患病后不能及时就医，结果失去了早期诊断、早期治疗的最佳时期。参考文献1.American Cancer Society:
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