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1、腹膜透析相关感染并发症的诊断及处理上海解放军第四五五医院肾脏科韩国锋腹膜透析相关腹膜炎的诊断审腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上 可诊断腹膜炎：*腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。*透出液中白细胞计数 200X：L06/L,中性粒 细胞比例50%o*透出液中培养有病原微生物生长。透出液标本的留取怀疑腹膜透析患者发生腹膜炎时，应立即取透出 液标本送检（以首袋出现浑浊的透出液最佳）进 行细胞计数分类、革兰染色和微生物培养，留取 过程中注意避免污染。*若不能立即送检，透出液袋应存放于冰箱中冷藏,而已行标本接种的血培养瓶应保存在室温或37C。*如APD患者就医时为二腹，需注入至少2 L腹膜透 析液留腹
2、丄2h再引流留取标本送检。透出液细胞分类计数*透出液细胞分类计数中白细胞总数大于 100X106/L中性粒细胞比例大于50%, 表明存在炎症，腹膜炎的可能性最大。审腹膜透析液留腹时间较短的APD患者怀疑 发生腹膜炎时，如果透出液中性粒细胞比 例超过50%,即使白细胞总数少于 100X106/L,仍需高度考虑发生腹膜透析 相关腹膜炎，应进一步完善检查以明确诊 断。透出液微生物培养:可明确腹膜透析相关腹膜炎的致病原并指导抗生素选择。培养的常规方法为将510 ml透出液直接注入血培养瓶,该方法的培养阳性率应大于80%。对于有条件的单位推荐使用离心后培养的方法：将50 ml 透出液3 000 g离心2
3、5 min取沉淀物加入35 ml无菌生 理盐水中悬浮，再分别接种到固体培养基和标准血培养瓶 中，固体培养基在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育，该 方法的鎗养阳性率血大于95%。鑑鶴躍治疗的患者抗生素清除技术可提高透血培养琳怀疑腹膜透析相关腹膜炎患者出现菌血症 或脓毒血症时应进行血培养检查。鉴别诊断化学性腹膜炎;嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎;!1!*血性腹水;审腹腔内恶性肿瘤;*乳糜性腹水。*经验性治;*后续治疗O治疗经验性治疗*扌冗生素的选择：*第二代头砲謠素-广谱抗革兰阴性菌药物；*万古霉素卜广谱抗革兰阴性菌药物。*用药途径、用药方式及注意事项：*腹膜炎时推荐腹腔内使用抗生素，可采用连续给药 （每
4、次腹膜透析液交换时均加药）或间歇给药（每天 或每间隔若干天仅在2次腹膜透析液交换时加药）的方 瓮。*腹膜透析相关腹膜炎患者使用第一代头?&菌素时建议 采用连续给药的方式。* CAPD腹膜炎患者使用氨基糖昔类抗生素或万古霉素时 建议采用间歇给药的方式。间歇给药时，加入抗生素 的腹膜透析液至少留腹6 h。患肴宣教预后i平倍出现透岀液浑浊.腹痛、发热等症 状时应及时向负责的医护人员扭告 病情应正确地保存透出液芥送检服透相关腹膜炎的治疗需持续数周如病悄不缓解或持续恶化需接爱进 一步的检查与治疗应接受腹透操作流程的再培训收集并记录相关临床资料发病日期透岀液培养日期.培养结果用药和治愈日期服膜炎再发的日期
5、、致病原和用药腰透导管拨除日期.腹透导管重置日期皆停腹透治疗时的过渡性肾駐袴代 治疗模式腹透相关腹膜炎的诱因再培训日期图18-1 腹腹透析相关腹腹炎的初步处理用药途径、用药方式及注意事项*如患者仍有残余肾功能（尿量100ml/d）,应在此基础上增加25%的剂量。APD患者发生腹膜炎时可延长单次循环时间或暂时 将透析模式转变为CAPD,以满足对抗生素 留腹时间的要求。床如使用万古霉素，一般每次2 g、每35d 给药2次可维持有效血药浓度，但建议对其 进行监测，当谷浓度低于15|jg/ml时应追加 2次剂量。用药途径、用药方式及注意事项*长期使用氨基糖昔类抗生素可能具有耳毒 性并影响残肾功能，但短
6、期（52周）腹腔 内使用安全有效。当此类药物用于腹膜透 析相关性腹膜炎的经验性抗感染治疗时， 推荐采用间歇给药方式且用药时间应少于3 周，如有条件可监测血药浓度。*头孑包菌素、万古霉素、氨基糖昔类抗生素溜翼衰髯黠舉伍蠶基糖昔用药途径、用药方式及注意事项*在同一袋腹膜透析液中加入两种抗生素时，应使用不同的 注射器将药物分别注入。向腹膜透析液中加药前应消毒加 药口5 min以避免接触污染。*透出液浑浊程度较重时，可在腹膜透析液中添加肝素 (500 U/L)以避免纤维素凝结阻塞腹膜透析导管，但已 知存在配伍禁忌的抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中。*通常腹膜炎症状在治疗开始后48 h内得到明显改善，
7、治疗 过程中应及时复查透出液细胞分类计数。临床症状和透出 液细胞分类计数改善不明显的患者应及时获取微生物培养 和药敏结果、调整治疗方案，必要时可重复进行培养，有 条件的单位可利用抗生素清除技术提高抗感染治疗后的培 养阳性率。后续治疗*金黄色葡萄球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗*链球菌或肠球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗*凝固酶阴性葡萄球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗*铜绿假单胞菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗*其他单一革兰阴性菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗真菌性腹膜炎的治疗*培养结果为阴性的腹膜透析相关腹膜炎的治疗*其他致病菌导致的腹膜炎*腹膜透析相关腹膜炎的拔管和重置金黄色葡萄球菌导
8、致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗*蠶址匕蠶養豔懿豔蠶处或隧*治疗：根据药敏结果停用抗革兰阴性菌药物并继续使用抗革兰阳性菌药物，同时需排除导管感染。值得注意的是,必须尽可能避免长时间使用万古霉素以防止出现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌感染，此类感染一旦发生，需使用利奈U坐胺、达托霉素 或奎奴普丁 /达福普汀。图18-2 金黄色葡萄球苗导致的腹曠透祈相关腹腰炎的治疔链球菌或肠球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗*病因：此类感染可由接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、 出口处或隧道感染等引起。*治疗：链球菌感染引起的腹膜透析相关腹膜炎通常疗效较 好；如致病菌为肠球菌则较为严重。*建议使用氨节西林(125mg/L)
9、腹腔内连续用药治疗；*如致病菌为肠球菌可加用一种氨基糖昔类药物腹腔内间歇用药 (20mg/L)；*如致病菌对氨节西林耐药可选择万古霉素；*如致病菌为耐万古霉素的肠球菌则使用利奈哩胺、达托霉素或奎 奴普丁/达福普汀抗感染；*链球菌所致腹膜透析相关腹膜炎疗程一般为2周，肠球菌所致者图18-3 肠球菌或链球菌导致的腹肢透析相关腹肢炎的治疗凝固酶阴性葡萄球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗*病因：凝固酶阴性葡萄球菌（coagulasenegative staphylococcus, CoN ）指葡萄球菌属中除金黄色葡萄球菌以外的葡萄球菌,包括表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等,通常为皮肤正常菌群，由此导致的
10、腹膜透析相关腹膜炎主要由接触污染引起。应仔 细检查患者的操作以预防再发。*治疗：此类感染通常症状较轻，治疗效果较好,根据药敏结果使用敏感药物治疗2周多可治愈，培养结果证实后可停用抗革兰 阴性菌药物。由耐甲氧西林的葡萄球菌感 染引起的病例需使用万古霉素进行治疗。 此类感染如出现复发则提示腹膜透析导管 內可能有生物膜形成，此时推荐在抗感染 治疗至透出液转清后更换腹膜透析导管。铜绿假单胞菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗琳病因：铜绿假单胞菌导致的腹膜透析相关 腹膜炎多由出口处或隧道感染引起，通常 症状严重，需积极治疗。*治疗：应根据药敏试验结果联合使用两种 敏感药物进行治疗。当仅有腹膜炎时，可 选择头
11、胞他唳、头孑句毗月亏、妥布霉素、哌 拉西林中的一种联合口服嗟诺酮类药物进 行治疗，疗程为3周。图18-5假单胞菌属导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗其他单一革兰阴性菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗*病因：此类腹膜炎的致病菌包括大肠埃希菌、克 雷伯杆菌、变性杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，由 此导致的腹膜透析相关腹膜炎可能由接触污染、 导管相关感染、便秘、憩室炎/结肠炎等引起。*治疗：如致病原为嗜麦芽窄食单胞菌，可根据药 敏试验结果选择复方新诺明（口服）、替卡西林/ 克拉维酸钾（腹腔用药）或米诺环素（口服）， 疗程为34周；如致病原为其他单一革兰阴t生菌，根据药敏试验结果选择药物，通常头胞他唳、 头抱毗月
12、亏或喳诺酮类抗生素有效，疗程为23透出液培养结果为单一革兰阴性菌图伯-6其他单一革兰阴性菌导致的腹腹透析相关腹匱炎的治疗18-4其他革兰阳性菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗真菌性腹膜炎的治疗琳病因：真菌感染导致的腹膜透析相关腹膜 炎多见于近期有采用抗生素治疗细菌性腹 膜炎史的患者。*治疗：真菌性腹膜炎预后差，病死率高。 透出液涂片或微生物培养结果证实后强调 立即拔管，并继续使用敏感药物（如卡泊 芬净、氟康哩、伏立康哩）等治疗至少20 do培养结果为阴性的腹膜透析相关腹膜炎的治疗*透出液微生物培养结果阴性的可能原因： 培养方法敏感性低；培养前已使用抗生素； 标本量过少；卡示本存放木正确；蒋殊致痛
13、 菌感染；其i也原因。*治疗：经验性抗感染治疗后如患者临床症 状改善，可继续使用初始方案连续治疗2周。 如经验性治疗用药5 d后临床症状无明显改 善则应拔管，拔管后继续抗感染治疗至少2 周。透出液培养第1 2 d结果为阴性图18-7 培养结果为阴性的膻膜透析相关腹股炎的治疗其他致病菌导致的腹膜炎*多种革兰阳性菌混合感染引起的腹膜透析 相关腹膜炎通常由接触污染或导管相关感 染引起，根据透出液微生物培养及药敏结 果选用敏感抗生素治疗2周，通常预后较好。多种肠道细菌混合感染导致的腹膜透析相关腹膜炎，可能需要拔管。联合使用甲硝嗖和氨节西林、头胞他唳或氨基糖昔类抗生素中的一种静脉抗感染，疗程至少2周。多
14、种致病菌混合感染导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗18-8*拔管：难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹腹膜透析相关腹膜炎的拔管和重置膜炎、药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道细菌 导致的腹膜透析相关腹膜炎等须拔管，拔管后应 璧行屢膜透析导管残端培养和药敏试验以指导后*重置：复发性腹膜炎应在腹膜透析流出液转清后 再进行重置管，同时继续进行抗感染治疗。难治 性腹膜炎至少应在拔管后23周或以后再行重 置管，而真菌性腹膜炎可能需要更长的时间。部 分病例可能因严重的腹膜损伤、粘连而导致重置 簣失败或无法继续有效进行腹膜透析治疗，需改 行血衣透析。腹膜透析导管相关感染的诊断和治疗出口处感染和隧道感染统称为腹 膜透
15、析导管相关感染，是导致腹膜 透析相关腹膜炎和拔管的主要原因 之一。出口处感染*诊断要点:*原因：出口处周围未保持干燥、软组织损伤以及细菌定植。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是最常见且最严重的致病菌，其他可能的致病 原包括厌氧菌、链球菌、军团菌、类白喉菌、 酵母菌和真菌等。*临床表现：导管出口处水肿、疼痛、出现脓性 分泌物、周围皮肤红斑、结痂、出现肉芽组织 等。一旦出口处出现脓性分泌物即可诊断; 出口处周围皮肤红斑既可能是感染的早期 表现，也可能仅为皮肤反应，出口评分系 统有助于鉴别。发生出口处感染时应进行 分泌物涂片革兰染色和分泌物微生物培养 以指导用药，微生物培养方法应涵盖需氧 菌和厌氧菌。出口处感染*出口处感染的治疗：*出口处感染的一般治疗：主要包括加强局部护 理和使用抗生素乳膏。感染严重者可
