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1、2、 病例六、完全性前置胎盘，部分胎盘植入，失血性休克一、病例摘要姓名：洪某某 年龄：33岁 职业：农民 文化程度：小学住址：某县古县渡镇人均年收入：600元末次月经：具体时间不详，妊娠约8月月经婚育史：平素月经规律，5天/28天，量中，无痛经。孕7产3，足月产1次，剖宫产1次，引产1次，人工流产3次既往史：既往健康死亡时间：2007年8月26日 死亡地点：某县保健院孕妇妊娠33周，因无腹痛阴道大流血，于2007年8月26日凌晨4时左右到当地卫生院就诊。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应；孕中期以后，曾有阴道少量流血史，到市医院就诊，具体诊断、用药不详，未到当地卫生院做过产检。入卫生院行急诊B超
2、检查，提示完全性前置胎盘，胎心率减慢，并给双管输液，5点36分左右，拨打某县保健院电话，7点45分由救护车接入县保健院住院。入院时患者神志欠清，面色苍白，为急性失血性面容，抬入手术室，血压60/30mmHg，脉搏110次/分，呼吸27次/分，胎心音108次/分，阴道仍有活动性流血。立即备血，做好术前准备，交待病情，签署各项告知单，开放二条静脉通道，抗休克，补充血容量，吸氧等。经初步抗休克处理后，血压回升110/60mmHg，即在局麻下，实施剖宫产术，尽快结束分娩，去除病因。8点30分左右，库血送到开始输血，县医院血常规报告：红细胞1.52x1012/L，白细胞16.2x109/L，HB47克/
3、L，血小板114x109/L。剖宫产按常规，逐层开腹，在子宫下段原疤痕上约2cm处，横弧切开浆膜层，并先切一小口达宫腔，见胎盘完全覆盖宫口，胎盘边缘暴露切口，立即向两侧钝性扩大切口，羊膜囊暴露，破膜后，羊水0，吸去羊水，娩出一女婴，清理呼吸道，断脐后交台下医生处理，置新生儿培养箱。徒手剥离胎盘，发现部分胎盘与原切口左侧角部粘连紧，植入；除静滴缩宫素40u和宫体注射20u外，并用2枚卡孕栓放置出血处，压迫数分钟，仍出血不止，立即用羊肠线在出血区作二个“8”字缝合，再用宫纱填塞压迫，一边缝合子宫切口，并留一小口观察，发现止血效果差，鲜血湿透宫纱，征得家属同意，一边输血，一边行子宫切除术，按常规先钳
4、夹，切断缝扎左侧输卵管，卵巢固有韧带，圆韧带，子宫血管及主韧带，下推膀胱时，发现左侧角部原切口处有3x5cm，大小的紫兰着色区，无明显肌层，仅有菲薄的筋膜层，同法处理右侧，并切除子宫，再按常规逐层关腹。此时患者出现烦躁不安，血压测不到，即召集内科人员参与抢救，一边使用血管活性药物及胸外按压，一边缝合筋膜及皮肤，手术过程顺利，术中失血量达2000ml，输液量6000ml，输血1000ml，术毕尿量100ml，使用呋塞米40mg分二次静注，仍无尿排出，9点50分左右患者无心跳、呼吸，瞳孔散大，大约10点10分，撤除呼吸机。死亡诊断：完全性前置胎盘，部分植入；失血性休克，多脏器功能衰竭；疤痕子宫；妊
5、娠8月，G7P3，早产儿。二、存在的问题1、转诊过程中存在的问题。（1）转诊被延误：孕7产3，阴道大出血于2007年8月26日4点，到当地卫生院就诊，B超提示完全性前置性胎盘，5点36分拨打县保健院电话，7点45分转入县保健院。卫生院从接诊到转入县保健院，将近4个小时，卫生院转诊速度太慢，时间过长，影响了县保健院的抢救。（2）转诊过程中处理措施不力：入县保健院时孕妇神志欠清，面色苍白，血压60/30mmHg，脉搏110次/分，休克指数110/60=1.8，估计出血量超过2000ml。对有阴道活动性出血的病人，在转诊前，应采取措施如阴道填塞纱条，控制阴道出血，尽量减少出血量。同时应该建立静脉通道
6、输液补充血容量。并应有医务人员护送。2、对胎盘植入诊断及抢救存在的问题（1）此病人为多孕多产，且有剖宫产史，数前B超提示完全性前置胎盘，数前应考虑到有胎盘植入的可能。（2）抗休克措施不力，患者术前出血估计超过2000ml，剖宫产及子宫切除术中出血达2000ml，总共出血量4000ml以上，但输血仅为1000ml，血容量补充明显不足，抗休克治疗措施不力。（3）剖宫产子宫切口选择不当：因胎盘位于子宫下段前壁状态，剖宫产子宫切口应选择古典式切口，以减少子宫切口及胎儿娩出前的出血量。（4）子宫切除术时机把握不准是整个抢救的关键失误之处。患者术前已处于严重的休克状态，术中人工剥离胎盘过程中，出血凶猛，考虑到胎盘植入，应立即行子宫切除术，而不应先行保守治疗，宫腔纱条填塞及局部“8”缝合观察无效后再行子宫切除术，致使出血量明显增加，导致病人休克加重。（5）在子宫切除时，未使用止血带暂时扎住子宫下段控制术中出血量。三、经验与教训1、按照转诊的规范及时转诊，做好转诊前准备工作，尽量减少转诊的风险。2、熟练掌握剖宫产术中可能出现的并发症及其处理技能和失血性休克的抢救技能。3、医院应有抢救小组，抢救小组应分工明确，统一指挥，才能确保抢救效果。
