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1、浅谈伤口的护理中医院 缪爱芳伤口的概念伤口是由于外界各种致伤因素导致的正常皮肤（组织）的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时皮肤的正常功能受损，也称为创伤。目前对难愈伤口主要通过长期换药治疗，严重影响患者的生活质量和劳动能力。伤口的分类病因学分类： 机械性、温度性、缺血性、瘀血性、化学性、神经性、血管病变性、免疫性、微生物、恶性等。.污染状况分类：清洁伤口：非创伤性伤口、手术前没有炎症 、术中没有违反无菌操作原则的伤口。 污染伤口：涉及呼吸道、消化道、生殖道或已污染的腔隙的伤口。 感染伤口：手术时发现急性细菌性炎症，有脓性物体及坏死组织溢出的伤口。病理生理学分类：急性伤口
2、：愈合过程符合经典创伤修复时间，能自愈的伤口。主要是手术切口，创伤后清洁的伤口。一般两周内愈合。慢性伤口：愈合时间延长的伤口，愈合期超过2周；借助外力才能愈合的伤口；反复复发的伤口。组织损害程度分类：第一期：皮肤完整，血管受损，出现指压不变白的红印第二期：皮肤破损但未超过真皮，可出现水泡。第三期：表皮和真皮完全受损，深达皮下组织。可出现坏死组织和凹洞。第四期：深达筋膜、肌肉和骨头，伤口穿透皮下组织，有广泛的坏死，有坏死组织的黑痂。伤口临床表现分类：黑色伤口、黄色伤口、红色伤口。伤口的测量由于伤口大小是伤口愈合过程中的重要指标，因此伤口的测量不适宜使用某种物体大小来作为记录。伤口的大小：长宽及深
3、度，是否有潜行，需要使用相同的测量单位记录。一般使用厘米。标准的伤口方位：记录常使用时钟方位记录法，12点钟定位在朝头部的方向，可对伤口本身情况或潜行做出描述。测量伤口的工具：无菌长棉棒、探针测量深度，线状测量工具测宽度，照相机直接取得伤口的真正照片。二维面积评估：尺测量伤口的长和宽三位面积评估：探针测量潜行的深度和长、宽，方向用时针描述体积测量：用无菌盐水注满伤口腔隙，用注射器吸出测面积。伤口评估全身因素：年龄、营养状况、血液循环系统功能状态、潜在或伴发疾病、肥胖、用药情况、放射治疗、心理状态局部因素：伤口的局部处理、伤口的温度和湿度、局部血液供应状态、伤口异物、伤口感染伤口基底部评估伤口基
4、底部的颜色：用1/4、1/2表示伤口渗出液的评估量：少量：5ML/24小时 ，中量：5-10ML/24小时，大量：10ML/24小时色：血清状、血水状、脓性状味：感染伤口的臭味、金葡菌感染的粪臭味、绿脓杆菌感染的腥臭味。 周围皮肤情况：红斑、湿疹、皮炎、色素沉着、浸渍、蜂窝组织炎、红、肿、热、痛提 示潜在的感染。 疼痛：疼痛评分、疼痛原因、感染、外伤、换药技术、伤口护理产品、血管问题、异物存在。感染伤口的评估定义：微生物生长在伤口上伴有组织反应，组织反应依赖于机体对侵入的微生物的抵抗。抵抗程度由许多因素决定，如一般健康状况、营养状况、药物和组织受损程度决定。局部性：红肿热痛、脓液、恶臭全身性：
5、发热、白细胞升高细菌培养：细菌数大于10万个/ML，伤口延迟愈合。细菌培养的注意点：伤口需用无菌盐水冲洗干净并檫干，目的是移走表面的细菌、脓液和异物，不可取用脓液作为标本，应取较深组织的渗液，以棉棒旋转各不同10点处取样，棉棒不可碰到周围皮肤。伤口个案评估例1：患者卢先生、男性、78岁，因糖尿病右足面慢性溃疡在外地医院换药治疗无效，渐加重来院就诊。现见伤口1180.5厘米，伤口基底部黑色约90%，10%黄色腐肉有渗液、恶臭，伤口周围皮肤见褐色色数沉着，患者感觉疼痛，皮肤发烫。例2：吴先生、男性、76岁，手背部溃疡1.51.00.5C厘米，伤口底部及周围有大于1/2面积的黄色腐肉组织，淡红色肌腱
6、裸露，伤口渗出液中等，黄色，味腥，周围组织呈暗紫色。伤口处理清创物理清创 外科清创：手术刀、手术剪、超声刀直接切除痂皮及坏死组织。机械清创：1.冲洗冲洗器、注射器冲洗伤口，去除坏死组织。用力适度，避免伤害到健康细胞。 2.水疗伤口局部或全身进入有漩涡冲力的大浴盆、水池中，用振动波浪冲洗的方法。3.骚爬使用刮匙或镊子在创面上骚刮，清除坏死组织，病人会感 到疼痛。4.湿到干的敷料采用湿敷料敷在伤口上，干燥后揭除可以揭除坏死组织，但注意避免损伤健康细胞。5.利用高渗压原理使用高渗盐或高渗糖进行清创的方法，配置5%20%的氯化钠湿敷或使用高张盐的敷料，敷料吸收渗液变为等渗后需重新更换。化学清创：使用化
7、学制剂杀灭细菌。例如：碘伏、磺胺嘧啶银、银敷料等。生物清创：自溶：保持伤口的温度和湿度，伤口自身的渗液中存在蛋白溶解酶，来分解消化坏死组织或结痂，这是理想而不痛的方法，若坏死组织和正常组织分界不清，外科清创会伤到正常组织，故一般用此法较好，但速度慢。酶学：酶必须在PH值6-8的潮湿伤口内才能分解坏死细胞，临床很少使用。蛆：蛆专吃坏死组织，不吃正常组织，临床使用灭菌第二代蛆。瘘管与体腔相通时禁用伤口创床准备杂伤口即慢性伤口多被黑色或黄色组织所覆盖，此时宜清创处理。比如：物理性清创/化学性清创/生物性清创清创后伤口进入高渗期，应选用高吸收性敷料管理渗液。比如：藻酸盐亲水纤维泡沫敷料如果伤口存在感染
8、，应积极全身抗感染治疗，创床准备基本完成，局部血液循环丰富，伤口进入肉芽组织生成期。敷料的种类传统纱布类敷料、湿性愈合敷料、生物活性敷料新型敷料种类透明薄膜类敷料、水胶体敷料、藻酸盐类敷、水凝胶、泡沫类敷料、亲水纤维敷料、银离子敷料、含碳敷料、油纱敷料伤口愈合必须的营养素1.蛋白质：能增加抗感染能力，是制造凝血因子、胶原、白细胞的原料. 缺乏：导致组织水肿、免疫力降低2.碳水化合物：提供能量. 缺乏：导致身体动用肌肉蛋白提供能量3.VitA：能加强胶原合成，促进爬皮，增 强伤口抗拉力. 缺乏：伤口延迟愈合4.VitB:增强胶原纤维连续性，增强伤口抗拉力及免疫应答。 缺乏：胶原合成减慢，降低抵抗力。5.VitC:增强伤口抗拉力，减少毛细血管脆性。缺乏:使胶原合成减少，抵抗力降低。6.锌、铁、铜：可增加细胞活性，增加胶原合成。缺乏:胶原合成降低，贫血，伤口延迟愈合。个案介绍 案例12010年10月环北乡张某，女、56岁、右踝部外伤后创面不愈形成溃疡3月余，黑色创面3/4，经清创、.换药5次，五周后痊愈。案例2 桐本乡吴玉泉 、男、 68岁， 2010年9月入院，外伤后右足趾截除，右足背创面128CM，黑色100%.10月6日始清创、换药，历时10周痊愈。案例3掘港镇宋芝秀、男性、78，糖尿病足，右足面慢性溃疡3年余，黑色创面100%，经多次反复清创加负压吸引加换药，历时半年余痊愈。
