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1、宫颈癌诊断与治疗指南（完整版）由中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布的常见妇科恶性肿瘤（宫 颈癌、卵巢恶性肿瘤 子宫内膜癌 滋养细胞肿瘤 子宫肉瘤、外阴癌、 阴道癌）诊治指南，将自本期开始连续刊登。1990年由原国家卫生部委 托全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会编写了第一版妇科恶性肿瘤诊治 指南，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会又分别于1999年和2005年编写 了第二版和第三版指南。本指南是由国内妇科肿瘤学家以循证医学为依 据，结合目前国内诊治现状，并借鉴国外相关指南共同讨论制定的第四版, 其意义在于规范妇科恶性肿瘤的诊断标准和治疗原则，指导临床实践， 以提高我国妇科临床肿瘤医师的诊治水平。宫颈癌
2、是女性恶性肿瘤发病率第2位的肿瘤，根据世界卫生组织 （WHO ）的数据，每年有新增病例53万，约25万女性因宫颈癌死 亡，其中发展中国家占全球的80%o西方发达国家由于宫颈癌筛查的普 及，宫颈癌发病率缓慢下降。在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死 亡约3.7万。本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，其他特殊病理类型，如小细 胞癌 透明细胞癌、肉瘤等发病率低，国际、国内尚未达成共识，本指南 不包括这些少见病理类型，但可以参照本指南。在临床实践中，根据医院 的设备和技术条件以及患者的病情，国际上推荐采用最适合的符合指南 的方法诊治患者。对于病情复杂的宫颈癌，临床医师应灵活应用指南，不适用于本指南的
3、情况下建议参加临床试验。分期1.1分期规则 宫颈癌分期采用国际上统一使用的FIGO分期（见 表1 ），其他分期作为参考。FIGO 2009宫颈癌分期与原有分期相比，主要 有以下两点不同：（1 ）取消了宫颈癌0期，即原位癌，将宫颈原位癌 归为CINIH （宫颈上皮内高度病变）。（2）将宫颈癌口 A期根据宫 颈病灶大小分为：直径s4cm为口 A1期，直径4cm为口 A2期。FIGO 2009宫颈癌分期为临床分期，2009年FIGO临床分期委员会再 次强调分期原则：（1 ）需2名以上高年资医师共同查体，明确分期，有 条件时最好在麻醉状态下行盆腔检查。（2 ）分期有分歧时以分期较早的 为准。（3）分期
4、以治疗前盆腔检查为准，治疗后和术后病理结果不能改 变分期。（4）微小浸润癌的诊断必须根据宫颈锥切标本由有经验的病理 医师做出诊断。（5）输尿管梗阻和无功能肾（排除其他原因）应确定为 MB期。（6）分期以临床分期为主，影像学检查可 以辅助分期。1.2 临床分期前检查宫颈癌治疗前分期很重要，应全面检查及评估 患者的病情及身体状态，避免遗漏转移病灶，以下检查应作为常规:（1）宫颈活检。镜下浸润必要时行宫颈锥切及宫颈管刮术以明确 组织 病理诊断及病变范围。（2）妇科检查仍然是临床分期的主要依据。（3）分期为HB期以上或有相关的临床症状或必要时，需行肾图、膀胱镜、肠镜检查。（4 ）血鳞状上皮细胞癌抗原（
5、SCC,对于宫颈鳞癌）、CA125 （对于宫颈腺癌）检查。（5）上下腹、盆腔超声和胸片、心电图、盆腔及上下腹（含腹主动脉旁）MRI或CT,建议I B1期以上 有条件者行PET-CT 检查。（6）宫颈HPV定性或定量检测。（7）肿瘤相关基因检测可选择。1.3 手术分期对于IB2、HA2-IVA期的患者可采用手术分期（2b级证 据）,经腹膜外或腹腔内盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结取样，根据 淋巴结阳性情况决定放疗方案。2.1 治疗基本原则 宫颈癌治疗主要有手术治疗和放疗，化疗广 泛应用于与手术 放疗配合的综合治疗和晚期复发性宫颈癌的治疗。宫颈癌综合治疗不是几种方法的盲目叠加，而是有计划的分步骤实
6、施, 治疗中根据手术结果和放疗后肿瘤消退情况予以调整，原则上早期宫颈 癌以手术治疗为主，中晩期宫颈癌以放疗为主，化疗为辅。放疗适用于各期宫颈癌，外照射可采用前后对穿野 盆腔四野 三维 适形、调强放疗，适形放疗和调强放疗已应用于临床，由于宫颈癌后装腔 内放疗的剂量学特点，具有不可替代性。手术治疗适用于分期早于HB期（不含HB期）的患者。对于未绝经的患者，特别是年轻患者，放疗容易引起盆腔纤维化和 阴道萎缩狭窄，早于HB期、无手术禁忌证者应选择手术治疗。手术入 路可选择开腹 腹腔镜 机器人或经阴道联合腹腔镜等，应该根据手术 者方法熟悉程度 手术资质和手术准入综合考虑予以选择。化疗目前广泛适用于宫颈癌
7、治疗，采用以钳类（主要是顺钳）为基 础的单药或联合化疗。治疗方式的选择应取决于本地区现有的设备 妇 科肿瘤医师的技术水平以及患者的一般状况、年龄 肿瘤分期和患者愿 望，治疗前应进行充分医患沟通。2.2 宫颈癌的手术治疗2.2.1 手术分型可采用Querleu-Morrow （ QM ）分型（见表2 ） 和Piver分型（见表3）,腹腔镜手术已广泛应用于宫颈癌手术。其中C 型手术又可以分为保留膀胱神经型（C1 ）和不保留膀胱神经型（C2 ） o手术切除范围推荐水平切断膀胱宫颈韧带、距肿瘤或宫颈下缘1520mm，切除阴道及相应的阴道旁组织，输尿管完全游离。丰术范用匚/宫动脉卞初带宫報旬带阴道适应E
8、I空 冒貳筋05外侧缘宫颈捌0外恻缘宫颈筋胶外侧绿宫陋外讷缴H讯与输卵符交汇处结扎从中间切断摆近产宫切断切除1.1/3皿里館内动脉赴命处帘扎全沛切除itiflttH-处切斯切除上1/2IV空必要时于住塑结扌LAS内动脉近施骨处切斯切除3/4VW结扎瞽内动脉全部切除近曲卄处切斯切除3/4 2分型QM分型术虫AW 亦筋膜外了宫切险术住辂尿铮和宫颈之间炖断宫颈労细织宫做间带和務胱宫颈仙带不训除切际阴ifkIOm叫疝灶 20mm盆舲 滸巴路诩性无脉管爱没职为实施綸小干木的安全件泮价的倚“、试檢而怩h也适用丁晚期绷放牯和（或化打后患者B取亦你改良式广泛性/宫切除札右输尿件隧逍处切断宫颈旁组织不切除了宫探
9、协脉后方的券诜神力，切除阴ifilOmm或距肿信I （） mm 也称B1型手QB2书手点是也+宫颈旁淋巴结切除刖 足经典的L泛性了宫切除术切除宫颈旁绍织至与爲內血胃系统公界处汀1肠旁怖断A3CW带逬務喘切晰宫颈膀胱钛带趙广泛性了1）哩 官切除术 D1型近盆测唯從管切除官颈琢卜腹部血管及邻近的筋1陆D2型即盆腔器乍荷淸术（LEER术）农3 Pi、席分电2.2.2 前哨淋巴结切除术前哨淋巴结（SLN ）定位与切除（2a级证据）作为部分I期宫颈癌患者手术时使用，肿瘤直径v 2cm的检 出率和定位 效果最好。采用宫颈局部注射染料或放射性胶体铝-99,如图1所示。宫颈 注射后,SLN取样经病理诊断，识别
10、微转移。SLN注射染料采用直观观察 有色染料来识别,放射性胶体铝-99采用丫探测器，使用D引味菁绿（ICG ） 则采用荧光摄像，切除任何可疑或肿大的淋巴结以及将原发肿瘤和宫旁 组织整块切除。宫颈癌手术治疗记录见表4。2.3 宫颈癌放疗各期宫颈癌都适合放疗，包括各种病理类型，特殊 原因不能手术的ciNm也可以选择单纯腔内放疗。但对于年轻的早期宫 颈癌患者，考虑对卵巢功能的保护，主要采用手术治疗或卵巢移位以后 的盆腔放疗。2.3.1 宫颈癌放疗一般性原则宫颈癌放疗包括远距离体外照射（体 外照射）和近距离腔内照射（后装治疗），两者针对的靶区不同，外照 射主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，
11、后装治疗主要照 射宫颈癌的原发病灶区域。应有足够的剂量以保证疗效，与此同时也需 要最大限度地保护邻近正常组织，提高生存质量。需要根据患者一般状 况、肿瘤范围以及治疗单位放疗设备条件 患者经济能力来选择。体外 放疗可选择前后二野或四野照射的二维等中心照射，或精确放疗技术如 三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）或螺旋断层放疗系统（TOMO ）。腔内照射可选择二维或三维技术。宫颈癌的放疗剂量根据分期不同而有差别。A点总剂量为盆腔体外照 射联合后装治疗换算后的总的生物等效剂量，对于早期（I、HA期）宫颈 局部肿瘤小的患者,A点总剂量7580Gy ,局部肿瘤大或晚期（HI期以上） 患者A点
12、总剂量85Gy0治疗剂量应根据治疗过程中的患者症状 盆腔 检查及影像学检查等获得的肿瘤变化及时调整，采用个体化放疗方案。2-3.2体外照射主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，要 求在56周内完成，尽量避免照射时间延长。强调不能以任何体外照射方 式替代后装放疗。2.3.2.1 体外照射靶区设定宫颈癌放疗靶区的设定应根据妇科检查 情况和影像学检查（如CT、MRI、PET-CT）确认，应包括子宫、宫颈、 宫旁和上1/3阴道（或距阴道受侵最低点下2cm , mA期患者包括全部阴 道）以及盆腔淋巴引流区如闭孔 骼内 骼外、韶总、舐前；如果腹股沟 区淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移或可疑转移，应包括
13、在照射野内。2 3 2 2照射野设定 采用X线模拟定位机或CT、MRI模拟定位机 定位。（1 ）盆腔等中心照射：包括下腹及盆腔，设前后野等中心垂直照射。上界在L4L5间隙，下界在闭孔下缘或肿瘤下界以下至少2cm,侧 界在真骨盆最宽处向外1.52cmo同时，应用铅块或多叶光栅技术（MLC） 遮挡正常器官。每次盆腔中平面处方剂量1.820Gy,每周45次。盆腔 等中心照射可分两阶段完成：第1阶段：全盆腔等 中心照射，DT量:2030Gy , 2-3周完成；第2阶段：中间遮挡照 射,全盆中间遮挡4cmx （812） cm ,以降低危及器官膀胱和直肠的受量，给后装治疗提供剂 量空间，DT量：2025G
14、y , 23周完成。（2）四野箱式照射：即盆腔前后两野照射加两个侧野照射，主要适用于 特别肥胖的患者拟増加宫旁或淋巴引流区的剂量。上界在L4L5间 隙, 下界在闭孔下缘或肿瘤下界以下至少2cm ,侧界在真骨盆最宽处向外1.5 2cm。两侧野前缘达耻骨联合（包括骼外淋巴引流区儿 后缘在S2S3 舐椎交界水平（包括舐前淋巴引流区），如宫颈原发灶大，宫舐韧带受侵， 后缘可达S3-S4舐椎水平，应用铅块或MLC技术遮挡正常器官。每日四 野同时照射，一般给予B点DT量4550Gy,45周完成。（3）腹主动脉 旁野（延伸野）照射：骼总或主动脉旁淋巴结转移时需行延伸野照射， 照射野的宽度一般68cm,长度依
15、据淋巴结转移的范围给予个体化设计。 建议DT量4045Gy,45周，每日1次1.8-2.OGy,0S射时要注意保护肾 脏和脊髓。对腹主动脉旁淋巴引流区的照射,建议采用适形或调强精确放 疗技术。2323射线选择据采用的放疗技术、照射野数以及医疗机构的设备、防护条件而定。射线能量越高，其穿透能力越强，需要的防护条件越 高，前后二野照射选择10-15MVX射线，多野照射可以选择610MVX 射线。2.3 2 - 4精确放疗任何精确放疗技术的成功实施均基于靶区的精确 定位，包括靶区准确定义、针对治疗中靶区变化和器官移动的应对、摆 位及质量控制，其中合理的靶区勾画不仅是治疗成败的重要因素,也直接 影响到放疗并发症的发生。建议应用MRI或PET-CT以保 证照射靶区覆 盖受侵宫旁及转移淋巴结组织，同时最大限度保护直肠、小肠 膀胱等 危及器官。宫颈癌的靶区包括大体肿瘤区（GTV）、临床靶区（CTV）和计划 靶区（PTV ） o2.3.2.4.1 GTV指临床可见的肿瘤灶，为一般的诊断手段（包括妇科检查和CT、MRI、PET-CT ）能够确定的 具有一定形状和大小的病 变范围，包括原发病灶、转移淋巴结和其他转移的病灶。理论上，宫颈 癌行广泛性子宫切除术+淋巴清扫术后没有GTV。未行手术切除 者,GTV 包括宫颈和受累的
