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1、呼和浩特健安医院住院记录姓名:单位:性别:职务或职业:年纪:住院日期:婚否:病史采纳日期:民族:病历记录日期:籍贯:病情陈说者:患者自己主诉:频频咳嗽、咳痰15年,伴喘气、气短10年,加重1周现病史:患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰不易咳出。口服药物(详细不详)好转,病程连续约3月余。以后每年在冬春天节复发,每次复发病程1-3月,咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘气,气短,影响夜间入眠。就诊于呼和浩特市人民医院,诊断为“1.慢性支气管炎2.堵塞性肺气肿”,经治疗(具体方案不详)好转。近一周咳嗽咳痰加重,并伴有气短、喘气,影响夜间睡眠。就诊我院,门诊以“1.慢性支气管炎归
2、并感染;2.堵塞性肺芥蒂”收住院,病程中无发热,无盗汗、无咳血、无胸痛,食欲好,睡眠差,大小便如常。既往史:否定肝炎、结核等传染性疾病,无药物、食品过敏史。否定外伤手术史。个人史:生于祖籍,否定有疫区接触史,无毒物、放射线长久接触史。婚育史:适龄成婚,G3P3,现爱人及儿女均健康。家族史:其母患有慢性支气管炎。体格检查一般状况:,P94次/分R24次/分BP130/85mmHg;发育正常,营养中等、体位自动、步入病房,神志清楚,查体合作。皮肤粘膜:未见黄染及出血点;口唇、甲床紫绀。浅表淋奉承未涉及肿大。头颅:形态正常,无压痛,头发黑,散布平均。眼:眼球活动自如,无眼颤;结膜无苍白,巩膜无黄染,
3、角膜透明,瞳孔两侧等大等圆,对光反射及调理反射敏捷。耳:听力稍差,外耳道畅达无异样分泌物,乳突无压痛。鼻:畅达,唇红,牙摆列齐整,舌红、伸舌居中。咽无充血。颈部:软,气管地点居中,颈静脉怒张。甲状腺未涉及肿大。胸廓:桶状胸;呼吸:频次24次/分,节律齐,可见三凹征。乳房无触痛及肿块。肺:望诊:呼吸运动肋两侧平均对称,肋空隙增宽。触诊:语颤减低,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。听诊:双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音;双肺底可闻及湿罗音。心脏:望诊:心前区无隆起。触诊:心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处,无震颤无摩擦感。叩诊:心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间,
4、第三肋间3cm,第四肋间第五肋间0cm,心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间,第三肋间4cm,第四肋间,第五肋间(左锁骨中线至前正中线距离)。听诊:心率94次/分,心律齐,P2大于A2。没心包摩擦音。桡动脉有力,脉搏频次94次/分,节律齐。腹部:望诊:平展。触诊:腹软,无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。叩诊:鼓音,无挪动性浊音。听诊:肠鸣音35次/分钟,无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器:未查。脊柱及四肢:脊柱生理曲折存在、无扣压痛,四肢活动自如,双下肢轻度凹陷性水肿。神经反射:膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在。病理反射:BabinskisSign(阴性)OppeuheimsSign(
5、阴性)KernigsSign(阴性)BrudzinskisSign(阴性)协助检查:待完美。专科状况:口唇、甲床紫绀,颈静脉怒张。桶状胸;呼吸:频次24次/分,节律齐,可见三凹征,肋空隙增宽。语颤减低,肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,尤以右肺为重,双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处。诊断依照:1.频频咳嗽咳痰15年,伴喘气、气短10年,加重1周;甲床紫绀,颈静脉怒张。桶状胸;呼吸:频次24次/分,节律齐,可见三凹征,肋空隙增宽。语颤减低,肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,尤以右肺为重,双肺底可闻及湿罗音。
6、心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处。初步诊断:1.慢性支气管炎归并感染。2.堵塞性肺芥蒂。办理建议:收住院治疗医师署名:XXXX年XX月XX日最后诊断:1.慢性支气管炎归并感染;2.堵塞性肺芥蒂。医师署名:XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX8:00初次病程记录患者XXX,X性,XX岁,主因:“频频咳嗽咳痰15年,伴喘气、气短10年,加重1周”住院。患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰不易咳出。口服药物(详细不详)好转,病程连续约3月余。以后每年在冬春天节复发,每次复发病程1-3月,咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘气,气短,影响夜间入眠。就诊于呼和浩特市人民医院,诊
7、断为“1.慢性支气管炎2.堵塞性肺气肿”,经治疗(详细方案不详)好转。近一周咳嗽咳痰加重,并伴有气短、喘气,影响夜间睡眠。就诊我院,门诊以“1.慢性支气管炎归并感染;2.堵塞性肺芥蒂”收住院,病程中无发热,无盗汗、无咳血、无胸痛,食欲好,睡眠差,大小便如常。体格检查:,P64次/分,R20次/分,BP130/85mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,步入病房。查体合作,问答贴题。皮肤粘膜无黄染;浅表淋奉承未及肿大;头颅五官正直;双瞳孔等大等圆,光反射敏捷,角膜反射正常,眼球震颤阴性,外耳道畅达,无异样分泌物,听力差;鼻畅达,无异样分泌物;口唇红,咽不红,扁桃体不大。咽反射正常,颈软,气管居中
8、,甲状腺不大。胸阔正直,两侧呼吸动度等同,肺叩清,两侧呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,双肺底未闻及湿罗音;心界不大,心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内处,心率64次/分,律齐,心音中等,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平展,未见腹壁静脉曲张,胃肠型及蠕动波,触之软,无压痛及反跳痛,肝、脾未及,莫菲氏征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。脊柱及四肢无畸形。双肾区无叩痛,各关节无红肿。生理反射正常,病理反射均未引出。协助检查:待完美。初步诊断:1.慢性支气管炎归并感染;2.堵塞性肺气肿。诊断依照:1.频频咳嗽咳痰15年,伴喘气、气短10年,加重1周;2.口唇、甲床紫绀,颈静脉怒张。桶状胸;呼吸:频次24次/分
9、,节律齐,可见三凹征,肋空隙增宽。语颤减低,肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,尤以右肺为重,双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处。鉴识诊断:1、支气管扩充:支气管扩充起病年纪多较轻,痰量许多,并呈脓性,病程中常频频咯血,两肺下部可听到湿啰音。胸部X线检查两肺下部支气管暗影增深,病变严重者可见卷发状暗影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩充。2、心源性哮喘:常有于,发生时的症状与支气管哮喘很是相像。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大批稀疏水样或泡沫状痰或可能为,并有典型的肺底湿罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影
10、可能扩大,二尖瓣狭小的患者,左心耳常常扩大。诊断计划:1.踊跃完美有关协助检查;2.赐予祛痰、抗炎等治疗;3.请示上司医师指导治疗;4.向家眷交待病情及治疗方案。医师署名:XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX8:30xxx主治医师查房记录患者住院第二天,自述夜间仍咳嗽,咳白色泡沫痰,不易咳出,气短及喘气较前缓解。查体:血压138/84mmHg,双肺呼吸音粗,双肺底未闻及湿罗音。心率74次/分,律齐,心音中等,各瓣膜区未闻及显然杂音。xxx主治医师查房后指示:患者病史明确,诊断明确:1.慢性支气管炎归并感染;2.堵塞性肺芥蒂。治疗:完美有关协助检查;祛痰、抗感染等对症支持治疗;赞同当前详细
11、用药。以上指示均已履行,连续严实察看病情变化。医生署名:/XXXX-XX-XX9:00xxx主任医师查房记录患者住院第三日,自述咳嗽较前缓解,只有清晨时咳嗽一次,无气短及喘气。夜间睡眠,饮食好,精神好。查体:130/80mmHg,双肺呼吸音粗,偶可闻及干鸣音,双肺底未闻及湿罗音。心率70次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及显然病理性杂音。昨日心电图回报:窦性心律;V4-V6可见小u波;左房负荷重。经报告病历,咨询病史及查体后,XXX 主任医师剖析指示:患者诊断明确:1.慢性支气管炎归并感染;2.堵塞性肺芥蒂。心电图小u波联合血钾,并对症办理,今晨已抽血送化验。治疗上:1.祛痰、抗感染治疗;2
12、.抗血小板齐集、健康教育。赞同当前详细用药,患者成效显然连续当前治疗。以上指示均已履行,连续察看病情变化。医生署名:/XXXX-XX-XX8:30患者住院第四日,咳嗽较前显然改良,有白色粘痰易咳出,无气短无喘气。夜间入眠好,食欲好,精神好。查体:Bp140/80mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。心率74次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及显然病理性杂音。昨日化验回报:l,余未见异样。胸片回报:两肺心膈未见显然异样。亲信超声示:左室舒张功能减低;肝胆胰脾肾未见显然异样。治疗不变,连续察看病情变化。医生署名:XXXX-XX-XX8:30今天查房,稍咳嗽,无痰,无气短无喘气。查体:Bp150
13、/70mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。患者因膝关节痛苦要求拍双膝关节X-ray,回报:双膝关节退行性改变。今天复查心电图、血惯例及CRP,余治疗不变,连续察看病情变化。医生署名:2014-7-269:00出院小结患者,女性,X岁。主因“频频咳嗽、咳痰15年,伴喘气、气短10年,加重1周”住院,患者病史明确,诊断明确。住院后完美有关检查,赐予祛痰、抗感染、抗血小板齐集治疗。病情逐渐好转,现患者无咳嗽、咳痰,无气短及喘气,血压控制安稳。复查心电图示:正常心电图。复查血惯例:未见显然异样;l。患者家眷要求出院,经请示上司医师,准予出院。医生署名:出院总结姓名:XXX性别:X性年纪:XX岁籍贯:住院日期:出院日期:住院天数:7天患者主因“频频咳嗽、咳痰15年,伴喘气、气短10年,加重1周”住院,患者病史明确,