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1、呼和浩特健安医院住院记录姓名:单位：性别：职务或职业：年纪：住院日期：婚否：病史采纳日期：民族：病历记录日期：籍贯：病情陈说者：患者自己主诉：频频咳嗽、咳痰15年，伴喘气、气短10年，加重1周现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（详细不详）好转，病程连续约3月余。以后每年在冬春天节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘气，气短，影响夜间入眠。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.堵塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘气，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎归
2、并感染；2.堵塞性肺芥蒂”收住院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。既往史：否定肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食品过敏史。否定外伤手术史。个人史：生于祖籍，否定有疫区接触史，无毒物、放射线长久接触史。婚育史：适龄成婚，G3P3，现爱人及儿女均健康。家族史：其母患有慢性支气管炎。体格检查一般状况：，P94次/分R24次/分BP130/85mmHg；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。浅表淋奉承未涉及肿大。头颅：形态正常，无压痛，头发黑，散布平均。眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，
3、角膜透明，瞳孔两侧等大等圆，对光反射及调理反射敏捷。耳：听力稍差，外耳道畅达无异样分泌物，乳突无压痛。鼻：畅达，唇红，牙摆列齐整，舌红、伸舌居中。咽无充血。颈部：软，气管地点居中，颈静脉怒张。甲状腺未涉及肿大。胸廓：桶状胸；呼吸：频次24次/分，节律齐，可见三凹征。乳房无触痛及肿块。肺：望诊：呼吸运动肋两侧平均对称，肋空隙增宽。触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。听诊：双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；双肺底可闻及湿罗音。心脏:望诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处，无震颤无摩擦感。叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间，
4、第三肋间3cm,第四肋间第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间,第三肋间4cm,第四肋间，第五肋间（左锁骨中线至前正中线距离）。听诊：心率94次/分，心律齐，P2大于A2。没心包摩擦音。桡动脉有力，脉搏频次94次/分，节律齐。腹部：望诊：平展。触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。叩诊：鼓音，无挪动性浊音。听诊：肠鸣音35次/分钟，无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理曲折存在、无扣压痛，四肢活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。神经反射：膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在。病理反射：BabinskisSign(阴性)OppeuheimsSign(
5、阴性)KernigsSign(阴性)BrudzinskisSign(阴性)协助检查：待完美。专科状况：口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频次24次/分，节律齐，可见三凹征，肋空隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处。诊断依照：1.频频咳嗽咳痰15年，伴喘气、气短10年，加重1周;甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频次24次/分，节律齐，可见三凹征，肋空隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。
6、心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处。初步诊断：1.慢性支气管炎归并感染。2.堵塞性肺芥蒂。办理建议：收住院治疗医师署名：XXXX年XX月XX日最后诊断：1.慢性支气管炎归并感染；2.堵塞性肺芥蒂。医师署名：XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX8:00初次病程记录患者XXX，X性，XX岁，主因：“频频咳嗽咳痰15年，伴喘气、气短10年，加重1周”住院。患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（详细不详）好转，病程连续约3月余。以后每年在冬春天节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘气，气短，影响夜间入眠。就诊于呼和浩特市人民医院，诊
7、断为“1.慢性支气管炎2.堵塞性肺气肿”，经治疗（详细方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘气，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎归并感染；2.堵塞性肺芥蒂”收住院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。体格检查：，P64次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。发育正常，营养中等,自动体位，步入病房。查体合作，问答贴题。皮肤粘膜无黄染；浅表淋奉承未及肿大；头颅五官正直；双瞳孔等大等圆，光反射敏捷，角膜反射正常，眼球震颤阴性，外耳道畅达，无异样分泌物，听力差；鼻畅达，无异样分泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。咽反射正常，颈软，气管居中
8、，甲状腺不大。胸阔正直，两侧呼吸动度等同，肺叩清，两侧呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，双肺底未闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内处,心率64次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平展，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。脊柱及四肢无畸形。双肾区无叩痛，各关节无红肿。生理反射正常，病理反射均未引出。协助检查：待完美。初步诊断：1.慢性支气管炎归并感染；2.堵塞性肺气肿。诊断依照：1.频频咳嗽咳痰15年，伴喘气、气短10年，加重1周；2.口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频次24次/分
9、，节律齐，可见三凹征，肋空隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处。鉴识诊断：1、支气管扩充：支气管扩充起病年纪多较轻，痰量许多，并呈脓性，病程中常频频咯血，两肺下部可听到湿啰音。胸部X线检查两肺下部支气管暗影增深，病变严重者可见卷发状暗影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩充。2、心源性哮喘：常有于,发生时的症状与支气管哮喘很是相像。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大批稀疏水样或泡沫状痰或可能为,并有典型的肺底湿罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影
10、可能扩大,二尖瓣狭小的患者,左心耳常常扩大。诊断计划：1.踊跃完美有关协助检查；2.赐予祛痰、抗炎等治疗；3.请示上司医师指导治疗；4.向家眷交待病情及治疗方案。医师署名：XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX8:30xxx主治医师查房记录患者住院第二天，自述夜间仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，气短及喘气较前缓解。查体：血压138/84mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及湿罗音。心率74次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及显然杂音。xxx主治医师查房后指示：患者病史明确，诊断明确：1.慢性支气管炎归并感染；2.堵塞性肺芥蒂。治疗：完美有关协助检查；祛痰、抗感染等对症支持治疗；赞同当前详细
11、用药。以上指示均已履行，连续严实察看病情变化。医生署名：/XXXX-XX-XX9:00xxx主任医师查房记录患者住院第三日,自述咳嗽较前缓解，只有清晨时咳嗽一次，无气短及喘气。夜间睡眠，饮食好，精神好。查体：130/80mmHg，双肺呼吸音粗，偶可闻及干鸣音，双肺底未闻及湿罗音。心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及显然病理性杂音。昨日心电图回报：窦性心律；V4-V6可见小u波；左房负荷重。经报告病历，咨询病史及查体后，XXX 主任医师剖析指示：患者诊断明确：1.慢性支气管炎归并感染；2.堵塞性肺芥蒂。心电图小u波联合血钾，并对症办理，今晨已抽血送化验。治疗上：1.祛痰、抗感染治疗；2
12、.抗血小板齐集、健康教育。赞同当前详细用药，患者成效显然连续当前治疗。以上指示均已履行，连续察看病情变化。医生署名：/XXXX-XX-XX8:30患者住院第四日,咳嗽较前显然改良，有白色粘痰易咳出，无气短无喘气。夜间入眠好，食欲好，精神好。查体：Bp140/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及显然病理性杂音。昨日化验回报：l，余未见异样。胸片回报：两肺心膈未见显然异样。亲信超声示：左室舒张功能减低；肝胆胰脾肾未见显然异样。治疗不变，连续察看病情变化。医生署名：XXXX-XX-XX8:30今天查房，稍咳嗽，无痰，无气短无喘气。查体：Bp150
13、/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。患者因膝关节痛苦要求拍双膝关节X-ray，回报：双膝关节退行性改变。今天复查心电图、血惯例及CRP,余治疗不变，连续察看病情变化。医生署名：2014-7-269:00出院小结患者，女性，X岁。主因“频频咳嗽、咳痰15年，伴喘气、气短10年，加重1周”住院，患者病史明确，诊断明确。住院后完美有关检查，赐予祛痰、抗感染、抗血小板齐集治疗。病情逐渐好转，现患者无咳嗽、咳痰，无气短及喘气，血压控制安稳。复查心电图示：正常心电图。复查血惯例：未见显然异样；l。患者家眷要求出院，经请示上司医师，准予出院。医生署名：出院总结姓名：XXX性别：X性年纪：XX岁籍贯：住院日期：出院日期：住院天数：7天患者主因“频频咳嗽、咳痰15年，伴喘气、气短10年，加重1周”住院，患者病史明确，
