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1、新疆医科大学教案续页 （内容与进度）第三节 胸部及肺检查目的与要求教学目的：1.学习胸壁、胸廓的检查方法、临床意义。2.学习肺脏视诊和触诊检查的方法及临床意义。3学习叩诊、听诊两种检查方法在胸肺部的应用。4胸肺正常叩诊音、呼吸音及异常呼吸音。5呼吸系统常见疾病的主要症状和体征。教学要求：1掌握视、触、叩、听种基本方法在胸廓及肺部检查的应用。2熟悉胸肺正常叩诊音、呼吸音及异常呼吸音；呼吸系统常见疾病的肺部异常体征，并分析其临床意义。3通过临床示教了解肺部异常体征及临床意义。教学内容1.胸部及肺部检查：胸部的体表标志、胸壁、胸廓的检查、肺和胸膜的检查（视诊、触诊）2叩诊：叩诊的方法及其注意事项，叩
2、诊音的种类：清音、过清音、鼓音、浊音及实音。肺界、肺下界移动度的叩诊及其临床意义。3听诊：正常肺部呼吸音的种类、特点病理性呼吸音及临床意义，罗音的发生机理、分类、特点及临床意义。4呼吸系统常见疾病的主要症状和体征：大叶性肺炎，慢性支气管炎并发肺气肿，支气管哮喘，胸腔积液和气胸。重点与难点重点： 视、触、叩、听四种检查方法在胸肺部的应用难点： 胸肺正常叩诊音、呼吸音及异常呼吸音；呼吸系统常见疾病的肺部异常体征及其临床意义教案提纲胸部及肺检查 胸部的体表标志（10min）自然标志和人为划线 骨骼标志垂直线标志自然陷窝和解剖区域胸壁、胸廓（5min）胸壁(chest wall)胸廓肺和胸膜视诊 in
3、spection（8min）1呼吸运动2呼吸频率3呼吸节律4抑制性呼吸5叹气样呼吸触诊palpation （12min）1胸廓扩张度(thoracic expansion)概念 方法 意义2语音震颤(vocal fremitus)概念 方法影响因素：意义3胸膜摩擦感(pleural friction fremitus) 第 1 页新疆医科大学教案续页 （内容与进度）（20）核心内容一般内容重点内容核心内容核心内容自学一般内容自学（30）核心内容核心内容叩诊percussion一、叩诊的方法 二、影响叩诊音的因素三、叩诊音的分类四、正常叩诊音 1正常胸部叩诊音 2肺界的叩诊肺上界：(2)肺前界：
4、(3)肺下界：3肺下界的移动范围4侧卧位的胸部叩诊 五、胸部异常叩诊音概念： 浊音或实音： 过清音(hyperresonance)鼓音空瓮音(am phorophony) 浊鼓音： 胸腔积液时的叩诊：听诊Auscultation of lungs一、正常呼吸音(normal breath sound) 1气管呼吸音(tracheal breath sound) 2支气管呼吸音(bronchial breath sound) 3肺泡呼吸音(vesicular breath sound)4支气管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound )二、异常呼吸音(Abnorma
5、l Breath Sounds)第 2 页新疆医科大学教案续页 （内容与进度）核心内容核心内容核心内容一般内容一般内容重点内容一般内容一般内容10 1异常肺泡呼吸音 (Abnormal Vesicular Breath Sounds)2异常支气管呼吸音（Abnormal bronchial breath sound）3异常支气管肺泡呼吸音（Abnormal Bronchovesicular Breath Sound)啰音crackles，rales 1湿哕音(moist crackles) 机制、特点、分类粗湿哕音(coarse crackles) 中湿哕音(medium crackles)细
6、湿哕音(fine crackles) 捻发音(crepitus)2干哕音(wheezes，rhonchi) 产生机制特点：分类：临床意义：语音共振vocal resonance 概念、正常、临床意义1支气管语音(bronchophony) 2胸语音(pectoriloquy)3羊鸣音(egophony)4耳语音(whispered)胸膜摩擦音p1eural friction rub呼吸系统常见疾病的主要症状和体征大叶性肺炎慢性支气管炎并发肺气肿支气管哮喘胸腔积液 气胸 小结5.第 3 页新疆医科大学教案续页 （内容与进度）案例素材1体格检查不熟炼的问题。2检查结果及其临床意义的判定问题。学科发
7、展动态1.体格检查强调方法规范、结论正确，为确立诊断提供依据。2.推荐参考书目：黄茂主编.实用呼吸系病诊疗指南.南京：东南大学出版社，2001.第1492页.谢宝珏主编.胸部X线诊断基础.北京：人民卫生出版社，2002.第1512页.第 4 页新疆医科大学教案续页 （内容与进度）教案正文第四章第三节 胸部及肺检查胸部：指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。检查内容：包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。 检查方法：视诊、触诊、叩诊和听诊四个部分。注意事项：1环境：温度和光线适宜。患者2体位：取坐位或卧位按视、触、叩、听顺
8、序进行检查。3顺序：按视、触、叩、听顺序进行检查，按前胸部两侧胸部再检查背部。四、胸部及肺检查概述肺和胸膜的界限肺尖：突出于锁骨之上，达第l胸椎的水平，距锁骨上缘约3cm。 肺上界：于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1/3与内l/3交界处。 肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。 肺内侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇。然后分别沿前正中线两旁下行，至第4肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第6肋软骨水平处转折向右，下行与右肺下界连接。左侧于第4肋软骨水平处向左达第4肋骨前端，沿第46
9、 肋骨的前面向下，至第6肋软骨水平处再向左，下行与左肺下界连接。胸壁、胸廓胸壁(chest wall)除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况外，着重检查： 1静脉 正常： 无明显静脉曲。胸壁静脉充盈或曲张：上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。 2皮下气肿(subcutaneouse mphysema)胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿。触诊：以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。听诊：用胸件按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动头发的声音。意义：肺、气管或胸膜受损后，气体积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部
10、、腹部或其他部位的皮下蔓延。3胸壁压痛 正常无压痛。压痛：胸壁受累的局部压痛：如肋间神经炎、肋软骨炎及肋骨骨折等。胸骨压痛和叩击痛：见于白血病患者胸廓 正常胸廓：一般来说两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓的前后径：左右径约为1：1.5。小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。常见的胸廓外形改变： 1扁平胸(flat chest) 为胸廓呈扁平状，前后径/左右径1/1.5。见于瘦长体型者，慢性消耗性疾病，如肺结核等。 2桶状胸(barrel chest) 前后径/左右径=1:1.5，呈圆桶状。见于严重肺气肿的患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。 3佝偻病胸(rachitic c
11、hest) 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。佝偻病串珠(rachitic rosary)：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。肋膈沟(Harrisons groove)：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带。漏斗胸(furnnel chest)：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗。鸡胸(pigeon chest)：胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨每凹陷。 4胸廓一侧变形 一侧膨隆：多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。一侧平坦或下陷：常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。 肺和胸膜（一）注意事
12、项1病人取坐位或仰卧位，充分暴露。2室内温度、光线适宜。3应包括视、触、叩、听四个部分。（二）视诊 inspection1呼吸运动正常人呼吸运动稳定而有节律。-观察有无呼吸困难（频率、节律和深度的变化）吸气和呼气与胸内压力的变化密切相关。腹式呼吸：男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，而形成腹式呼吸；胸式呼吸：女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。意义：胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肺或胸膜疾病如肺炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎、大量腹水，肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时。 “三凹征”(three depressions sign)：吸气
13、时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷。因吸气时间延长，又称之为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管异物等。呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，又称之为，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。2呼吸频率 正常成人静息状态下，呼吸为16-18次/分，呼吸与脉搏之比为1/4。新生儿呼吸约44次/分，随着年龄的增长而逐渐减慢。呼吸过速(tachypnea) 指呼吸频率超过20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高l，呼吸大约增加4次/分。 呼吸过缓(bradypnea) 指呼吸频率低于12次/分而言。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。 呼吸深度的变化 呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔积液等。呼吸深快：见于剧烈运动时、情绪激动或过度紧张。并有过度通气的现象，引起呼吸性碱中毒（患者常感口周及肢端发麻，严重者可发生手足搐搦及呼吸暂停）。Kussmaul呼吸：当严重代谢性酸中毒时，亦出现深而慢的呼吸。见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等。 3呼吸节律 正常人呼吸节律均匀而整齐。常见的呼吸节律改变： 潮式呼吸 又称陈施(Cheyne-Stokes)呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然
