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1、第二章 头部临床任务与教学目标一、临床任务初步判断颅顶血肿的分类和鉴别诊断；正确选择面部手术切口并认清各层次结构；面神经损伤及三叉神经病变可能出现的症状及其解剖学基础；面部“危险三角”感染的处理原则；穿经腮腺的结构及其外科手术时的注意事项；面部间隙感染时可能扩散的途径。二、教学目标（一）掌握头部重要的体表标志及其临床意义。了解头部的境界。（二）掌握脑膜中动脉、腮腺管和面动脉的体表投影。（三）掌握顶额枕区、颞区软组织的层次和结构特点。（四）掌握海绵窦的位置、构成、交通关系及穿经的结构。（五）掌握面神经和三叉神经在面部的行径和分布。（六）掌握面动脉、面静脉的行程、特点和“危险三角”的位置及临床意义
2、。（七）掌握腮腺的位置、毗邻及腮腺鞘的结构特点和临床意义。（八）熟悉颅内、外静脉的交通及颞下窝的位置和内容。（九）了解翼丛、翼颌间隙、咬肌间隙位置、毗邻、意义。第一节 概述一、头部的境界和分区头部借下颌体下缘、下颌角、乳突尖端、上项线和枕外隆凸的连线与颈部分界。头部又以眶上缘、颧弓上缘和外耳门上缘的连线为界，分为后上方颅部和前下方面部。二、头部主要的体表标志1枕外隆凸 位于头后正中，为枕骨鳞部外面中央向下突出的隆起，其深面为窦汇。2上项线 是由枕外隆凸向两侧水平延伸至乳突的骨嵴，其深面为横窦，也是大脑和小脑的分界线。3乳突 位于外耳门的后下方，在乳突后部的颅底内面有乙状窦。4颧弓 自外耳门向前
3、至颧骨，由颞骨的颧突和颧骨的颞突共同组成，其深面为颞肌。5翼点 位于颞窝前下方，颧弓中点上方约二横指处。额、顶、颞、蝶骨在此相接，形成“H”形的缝。翼点是颅骨的薄弱部位，其内面有脑膜中动脉前支通过。此处若受暴力打击，易发生骨折，常伴有脑膜中动脉破裂出血，形成硬膜外血肿。6眶上切迹或眶上孔 位于眶上缘的中、内1/3交界处，有眶上血管和神经穿出，此处是额部手术局部麻醉的注射部位。7眶下孔 位于眶下缘中点下方约1cm处，有眶下血管和神经穿出，是眶下神经阻滞麻醉的进针点。8下颌角 位于下颌体下缘的后端，是下颌支与下颌体的接合部。其前方2cm处有面动脉跨过，是面部出血急救压迫止血的部位。9颏孔 位于下颌
4、第二前磨牙的下颌体中部，距正中线约2.5cm处，其中有颏神经和颏血管通过，此处是下颌部手术局部麻醉的注射部位。三、头部主要结构的体表投影头部主要结构的体表投影，常以头部表面四条投影线为依据进行描述，即：下横线：外耳门上缘至眶下缘最低点的连线；上横线：眶上缘最高点与下横线平行的线；前纵线：经颧弓中点与下横线相垂直的线；后纵线：经乳突根部后缘与下横线相垂直的线（图2-1）。主要结构的体表投影如下：图2-1 头部体表投影 1大脑中央沟 相当于上横线与前纵线的交点和后纵线与矢状线交点的连线上，此线前后各1.5cm范围内的区域分别为中央前回和中央后回体表投影。2大脑外侧沟 相当于中央沟与上横线的分角线。
5、3翼点 相当于前纵线与上横线的交点。4脑膜中动脉 主干经过前纵线与下横线的交点，后支则经过后纵线与上横线的交点，前支通过前纵线与上横线的交点。第二节 颅部临床病例与解剖问题临床病例2.1在一次正面相撞的车祸中，一名年轻妇女头部撞到汽车仪表盘上，额部皮肤破损，出血甚多，用盐水清洁伤口，外敷消毒纱布后，患者赶往医院。医生发现患者出现“熊猫眼”，进一步检查未发现患者眼部的任何损伤。临床解剖问题如何控制出血？这一过程的解剖学基础是什么？眶部没有损伤，患者为什么会出现“熊猫眼”？ 颅顶是如何划分区域的？颅顶软组织有什么特点？ 临床病例与解剖问题临床病例2.2在校际曲棍球比赛中，一名22岁的医学生左颞部被
6、球击中后倒地，不省人事，1min后苏醒，左颧骨上约3cm处一伤口出血，伤口几乎从耳轮顶点直到眉弓。回到板凳上，该学生说他很虚弱，感觉不平稳，即推断他可能有颅骨骨折，将他扶到更衣室后同学去叫医生。进一步发现上下肢深腱反射相等；瞳孔等大，对光反射灵敏；半小时后，他说很困，想躺倒，这时医生赶到，该学生左侧瞳孔中度放大，对光反射减弱，又进入昏迷状态。 体格检查 医生发现该生左瞳孔不断放大，失去对光反射，而右侧瞳孔正在放大但对光反射正常。医生告知要把患者马上送到医院。 放射诊断报告 在医院内对颅骨作了数个X线照片及CT扫描，由于医生很确定存在颅内血肿，于是邀神经外科医生会诊。神经外科医生阅读了颅骨X线照
7、片和CT片。 诊断 翼点后颞骨鳞部压缩性骨折，硬膜外血肿。临床解剖问题颞区的解剖层次和特点是什么？翼点在临床上的重要性，那条动脉可能被撕破了？该动脉的走行、分支有何特点？怎样区分硬膜外血肿和硬膜下血肿？患者出现瞳孔散大，对光反射消失的解剖基础是什么？制定下一步需采取的救治措施。颅部包括颅顶、颅腔和颅底三部分。一、颅顶颅顶又称颅盖，又可分为额顶枕区和颞区两部分。（一）额顶枕区额顶枕区 前界为眶上缘，后界为枕外隆凸和上项线，两侧为上颞线。软组织由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、帽状腱膜和枕额肌、腱膜下疏松结缔组织、颅骨外膜。由于皮肤与帽状腱膜之间借致密结缔组织小梁牢固连接，故浅部三层紧密结合不易分离，
8、通常将此三层合称为“头皮”（图2-2）。图2-2 颅顶的层次1皮肤 厚而致密，含有大量的毛囊、汗腺、皮脂腺、丰富的血管和淋巴管。头顶皮肤的再生能力极强，切口缝合一般23天即可愈合，同时也是疖痈、皮脂腺囊肿的好发部位。2浅筋膜 由致密结缔组织和脂肪组织构成。致密结缔组织形成许多纵向走行的纤维小隔，使皮肤与帽状腱膜紧密相连，在小隔之间空隙内充满脂肪组织、血管、淋巴管和神经。此层感染时，渗出物不易扩散，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。由于血管壁多与纤维小隔紧密相连，当血管破裂时，其断端不易回缩闭合，因此出血较多，常需压迫或缝合止血。3帽状腱膜和枕额肌 此层为一块具有扁肌腹的二腹肌，前部为额腹，后部为枕
9、腹，两肌腹之间为帽状腱膜，帽状腱膜两侧续于颞浅筋膜。如帽状腱膜横断时，由于额腹与枕腹的收缩，使裂口开大，手术时需缝合腱膜。4腱膜下疏松结缔组织 又称腱膜下间隙，由帽状腱膜和颅骨外膜之间的疏松结缔组织构成，实际是一个较大的潜在间隙，此间隙范围广，移动性大，有导静脉穿过此层，它将颅内的硬脑膜窦与颅外的浅静脉相连。若此层出血或化脓，可迅速蔓延扩散至整个颅顶，腱膜下间隙的感染，可经导静脉向颅内蔓延，故临床上常称此层为颅顶部的“危险区”。5颅骨外膜 由致密结缔组织构成，为薄而致密的膜，有少量结缔组织与颅骨相连，在颅缝处连接紧密。因此，颅骨外膜下血肿常局限于一块颅骨的范围。临床解剖应用头皮撕裂伤 头皮撕裂
10、伤是最常见的需要外科处理的头部损伤。由于吻合丰富，进入到头皮外周的动脉的两端都会出血，导致伤口出血较多。由于头皮第2层的致密结缔组织使这些血管保持敞开状态，所以当撕裂伤时它们也不会收缩。因此，若不及时止血（如通过缝合），病人就会因出血过多而死亡。 帽状腱膜（头皮的第3层）在临床上非常重要。由于它非常坚韧，所以皮肤表面的划伤因伤口边缘被帽状腱膜拉拢在一起而不会被撕裂。此外，缝合头皮表浅伤时，由于帽状腱膜使皮肤不能较宽地分开，就不必进行深层缝合了。由于枕额肌的额腹和枕腹向相反方向（前、后方向）牵拉，当帽状腱膜呈冠状方向撕裂时，头皮深层伤口的间隙会较宽。（二）颞区颞区 位于颅顶的两侧，上界为上颞线，
11、下界为颧弓上缘，软组织由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌及颅骨外膜。1皮肤 较额顶枕区稍薄，移动性较大，无论纵行或横行切口，皆易缝合。2浅筋膜 此层内脂肪组织和纤维小隔较少，其内有血管和神经。3颞筋膜 上方附着于上颞线，向下在接近颧弓处分浅、深两层，分别附着于颧弓上缘的外、内侧面。4颞肌 起自颞窝的颅骨外膜和颞筋膜深层的深面，肌束经颧弓深面，止于下颌骨冠突。由于颞肌和颞深筋膜相连，且坚韧厚实，即使颅骨部分缺损，仍可很好保护颅内结构。因此颞区是理想的开颅手术入路。5颅骨外膜 较薄，与颞区骨面紧密相贴，很少发生像额顶枕区那样的骨膜下血肿。（三）颅顶部的血管和神经浅筋膜内的血管和神经呈放射状
12、从四周向颅顶集中，按其位置可分为前、外侧和后三组（图2-3）图2-3枕额肌和颅顶部的血管、神经1 前组：滑车上动、静脉及滑车上神经由眶上缘内侧至额部，眶上动、静脉和眶上神经经眶上孔（切迹）到达额部，分布于额顶区软组织。2外侧组：包括耳前和耳后两组。耳前组有颞浅动、静脉及其伴行的耳颞神经，分布于颞区和额顶区软组织；耳后组包括耳后动、静脉及枕小神经，主要分布于耳后和枕外侧部软组织3 后组：枕动、静脉和枕大神经等，分布于枕区。 颅顶血管和神经的行径与分布特点具有重要的临床意义：由于颅顶的神经分布互相重叠，故在局部麻醉时，如仅阻滞某一支神经，常得不到满意效果，需扩大神经阻滞的范围；由于血管和神经从颅周
13、围向颅顶走行，在行头皮单纯切开术时，应采取放射状切口，以免损伤血管和神经；开颅手术作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方，以保护蒂内的血管神经主干，利于皮瓣的成活及保留感觉功能。二、 颅底（一）颅前窝颅前窝 (图2-4) 由额骨、蝶骨和筛骨组成。以蝶骨小翼后缘与颅中窝分界，容纳大脑额叶。鸡冠两侧为筛板，构成鼻腔顶，筛板上有筛孔，由嗅神经穿过入颅连接嗅球；筛板两侧为眶上壁，借此壁颅前窝与眼眶相隔。颅前窝骨质菲薄，易发生颅底骨折。伤及眶板时，易造成眶内或结膜下血肿；伤及筛板时，易造成鼻出血和脑脊液鼻漏，同时可引起嗅觉障碍。（二）颅中窝图2-4 小脑幕及颅底的静脉窦颅中窝 主要由蝶骨、颞骨组成。以颞骨岩部上缘和
14、鞍背与颅后窝分界，容纳大脑颞叶和垂体。垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内，窝的前面有交叉前沟，该沟的两端经视神经管通眼眶，视神经经视神经管由眼眶入颅腔，管的外侧有前床突；窝的后面为鞍背及后床突。两侧部的前上方有眶上裂，第、对脑神经和第V对脑神经的眼神经，都经此裂出入颅腔。眶上裂内侧端的后下方有圆孔、卵圆孔和棘孔，眼神经穿圆孔、下颌神经穿卵圆孔出颅，脑膜中动脉穿棘孔入颅腔。在颞骨岩部前上面，近破裂孔处有三叉神经压迹，三叉神经压迹后外方为鼓室盖。颅中窝的骨质厚薄不一。有许多孔裂，垂体窝和鼓室盖处的骨质较薄，其下方分别为蝶窦和鼓室，从结构力学分析，这些部位容易发生骨折。如伤及眶上裂内四条神经，则会出现眶上裂
15、综合征表现为患侧眼球固定于正中位不能转动，上睑下垂，瞳孔扩大，角膜反射消失，额部皮肤感觉消失等体征；鼓室盖骨折，血液和脑脊液可流入鼓室，并可经咽鼓管流入咽腔，如鼓膜破裂，还可从外耳道流出，中耳的炎症可向上蔓延，引起耳源性脑膜炎；骨折伤及垂体窝时，血液与脑脊液可经蝶窦流入鼻腔。海绵窦 位于蝶鞍两侧，向前达眶上裂的内侧部，向后至颞骨岩部尖，左、右海绵窦借横支相连。海绵窦内有结缔组织小梁，将窦腔分隔成小的腔隙，形似海绵，故名。海绵窦通过岩上窦和岩下窦，将液体分别引向横窦和颈内静脉。窦的外侧壁内，自上而下有动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经及上颌神经通过；窦的内侧壁上部与垂体相邻，窦内下方有颈内动脉通过，外下方有展神经通过。海绵窦因有这些重要的脑神经通过，一旦发生病变或损伤，可出现海绵窦综合征，即上述神经麻痹或神经痛、眼结膜充血及眼睑、视神经乳头水肿等（图2-5）。图2-5海绵窦(冠状断面)（三）颅后窝颅后窝 由蝶
