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1、浙江大学医学院附属妇产科医院实习医师必须掌握的基本操作技能一、常规产前检查：1、四步触诊法【操作等级】基本操作【掌握程度】 达到熟练、准确的程度。【目的】产科检查通过四步触诊法，能够检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位，以及先露部是否衔接。【体位】孕妇排尿后仰卧位，双腿屈曲，在做前三步手法时，检查者站在孕妇右侧面向孕妇；在做第四步手法时，检查者应面向孕妇足端。【操作方法】第一步手法：检查者双手置于子宫底部，向下稍加按压，了解子宫外形并摸清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后用双手指腹触摸，判断子宫底部的胎儿部分。若为胎头则圆而硬容易推动且有浮球感，仔细触摸有时能触到胎头与胎背之间有
2、一沟状区域，推动胎头时胎背不动。若为胎臀则较而宽且软形状略不规则，推动胎臀时胎身也随之运动。若为肩先露则子宫底高度较妊娠月份低，宫底处空虚摸不到胎头或胎臀。第二步手法：检查者两手分别放于腹壁两侧。一手固定，另一手轻轻向对侧深按，两手交替操作，仔细分辨胎背和胎儿肢体的位置。若触及平坦饱满部分为胎背并确定胎背方向（向前、侧方或向后），若触及高低不平、可变形部分则为胎儿肢体，有时可以感觉到胎儿肢体在活动。第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，放在耻骨联合上方握住胎先露部，再次复核是胎头或胎臀，并左右推动判断是否衔接。根据胎头与胎臀形态不同加以区别，若胎先露部未入盆可被推动，若已衔接则不能被推动。
3、第四部手法：检查者两手分别放在胎先露部的两侧，沿着骨盆入口方向向下深按，核对先露部入盆程度 。先露为胎头，在两手下插过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另一手被胎头隆起部阻挡，该隆起部称为胎头隆突。枕先露时胎儿隆突为额骨，与胎儿肢体同侧。为 面先露时胎儿隆突为枕骨，与胎背同侧。通过产科检查四步触诊法对胎先露部是胎头还是胎臀难以确定时，可进行肛查、B超检查协助诊断。整理：帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。 【考核标准】1、目的2分（完全掌握2分；基本掌握1分；不掌握0分）。2、体位2分（完全正确2分；基本正确1分；错误0分）。3、第一步2分（正确2分；基本正确1分；错误或不做0分）。4、第二步
4、2分（正确2分；基本正确1分；错误或不做0分）。5、第三步2分（正确2分；基本正确1分；错误或不做0分）。6、第四步2分（正确2分；基本正确1分；错误或不做0分）。2、骨盆外测量法【操作等级】基本操作【掌握程度】掌握骨盆外测量的方法，达到熟练、准确的程度【操作目的】骨盆大小及形状是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素之一，故骨盆测量是产前检查不可缺少的项目。骨盆外测量虽不能直接测量骨盆内径，但可以从骨盆外测量各径线的比例中，间接判断骨盆的大小及形态。【方法与步骤】1、孕妇排空膀胱取伸腿仰卧位，测量者站立于孕妇右侧。首先了解和观察骨盆有无畸形或外伤骨折史2、备好骨盆外测量仪，使用骨盆测量器测量以下四
5、个径线。（1）髂棘间径：孕妇仰卧位，双腿伸直，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为2326cm。（2）髂嵴间径：孕妇仰卧位，双腿伸直，测量两髂嵴最宽外缘的距离，正常值为2528cm。（3）骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为1820cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或髂嵴后联线与脊柱中线交点下1.5cm处，此径线能间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，此值减去1/2尺桡周径（围绕右尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。（4）坐骨结节间径：孕妇取仰卧位
6、，两腿弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.59.5cm。也可用检查者拳头测量，若其间能容纳成人拳头，则大于8.5cm即属于正常。此径线直接测得骨盆出口横径长度。若此值8.5cm时，应加测出口后矢状径。（耻骨弓角度：用两手拇指指尖斜着对拢，放于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上。测量两拇指间的角度即是耻骨弓角度，正常值为90度，小于80度为不正常。此角度能反映骨盆出口横径长度）3、整理：帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。 【考核标准】1、掌握目的2分（掌握2分；基本掌握1分；不掌握0分）。2、测量正确8分（正确测量每条径线2分；体位0.5分，测量值1分，正常值0
7、.5分。不正确按相应分值扣除）。3、测量宫高、腹围和听胎心：【操作等级】基本操作【掌握程度】达到熟练、准确的程度。【目的】 1、宫高是指从耻骨联合处往上测量子宫底最高点的距离，表示子宫的长径。腹围是在脐水平测量腹部的周长。通过宫高和腹围的综合测量可以判断妊娠周数、胎儿大小。结合测量体重的结果，可发现胎儿宫内发育迟缓、羊水过多或巨大胎儿等异常情况。2、听到胎心音可以确诊妊娠且为活胎。于妊娠12周后可用多普勒胎心听诊器听到胎心音。妊娠1820周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎心音。胎儿心音呈双音，似钟表“滴答”声，速度较快，正常时每分钟120160次。胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音鉴别。【
8、体位】孕妇排尿后取仰卧位，双腿伸直，两上肢平放于身体两侧。【操作方法】1、测量宫高 ：让孕妇排尿后平仰卧于床上，用软尺测量耻骨联合上缘中点至宫底的距离。腹围: 用软尺围绕平脐部环腰腹部测得长度。2、听胎心音：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时胎心在脐左（右）下方；臀先露时胎心在脐左（右）上方；肩先露时胎心在靠近脐部下方听得最清楚。每次需听诊1分钟，数出胎心博动次数/分钟。3、整理：帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。【考核标准】1、掌握目的4分（掌握4分；基本掌握2分；不掌握0分）。2、测量正确6分（正确测量 4分；体位0.5分，测量值1.5分 。不正确按相应分值扣除）。二
9、、产程观察和处理： 1、子宫收缩力（宫缩）观察：【操作等级】基本操作【掌握程度】达到熟练、准确的程度。【目的】 子宫收缩力是临产后得主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管缩短消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出，其特点有：（1）节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇5-6分钟。随着产程进展宫缩持续时间渐长，间歇期渐短。当宫口开全后，宫缩持续时间长达60秒，间歇期短至12分钟。（2）对称性，（3）极性（4）缩复作用。通过对宫缩的观察可以了解产程的进展是否顺利。【体位】 产妇取伸腿仰卧位。【操作方法】检查者将手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇
10、时松弛变软。连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间并记录。帮助产妇整理好衣服。【考核标准】1、掌握目的4分（掌握4分；基本掌握2分；不掌握0分）。2、测量正确6分（正确测量 4分；体位0.5分，测量值1.5分 。不正确按相应分值扣除）。2、肛查（产科）法：【操作等级】基本操作【掌握程度】掌握【目的】了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度（其直径以厘米或横指计算，一横指相当于2厘米）。查清胎先露、胎位及胎先露下降程度。了解胎膜是否破裂、骨盆腔形状与大小（坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度等）。【物品】会阴垫巾、消毒纸、肥皂水或石蜡油、手套。【操作方法】1、体位：孕妇排空膀胱 ，臀下
11、垫垫巾。取仰卧位，两腿屈曲分开，褪去一个裤脚，用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染阴道。2、检查者站于孕妇右侧，右手食指戴指套蘸肥皂水后轻轻按摩肛门口，慢慢伸入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲以利食指伸入。3、检查者在直肠内的食指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再摸两侧坐骨棘是否突出，并确定胎头高低，然后用指端腹侧探查子宫颈口，摸清四周边缘，估计宫口扩张的厘米数。当宫口近开全时，仅能摸到一窄边。当宫口开全时，则摸不到宫颈口边缘。未破膜者，在胎头前方可触到有弹性的羊膜囊 。已破膜者，则能直接触到胎头，若无胎头水肿，还能扪清颅缝和囟门的位置，有助于确定胎位。若触及有血管搏动的索状物考虑为脐带先露或脐带脱
12、垂，需及时处理。4、检查完后用卫生纸擦净肛门口，弃去臀下垫巾，协助产妇穿好裤子置于舒适的体位。并将检查情况记录。【注意事项】1、怀疑或诊断前置胎盘者禁止做肛查。2、防止大便污染阴道，检查次数不宜过多。临产后（潜伏期）每隔2-4小时肛查1次，以后根据宫缩适当增加检查次数，一直到胎儿娩出。总产程10次。3、有阴道出血者禁止肛查。【考核标准】1、目的2分（完全掌握2分；基本掌握1分；不掌握0分）。2、体位2分（完全掌握2分；基本掌握1分；不掌握0分）。3、操作方法及注意事项6分（正确6分；基本正确4分；错误或不做0分）。3、绘制产程图：【操作等级】基本操作【掌握程度】掌握【目的】 产程图是产程监护和
13、识别难产的重要手段，产程进展的标志是宫口扩张和胎先露下降。为了细致观察产程，及时、客观地记录检查结果，发现异常能尽早处理。目前常用“伴行型”产程图（即宫口扩张曲线、胎先露下降曲线走向伴行）。常用标记：产程图横坐标为临产时间（小时），每一大格为1小时；纵坐标为宫口扩张程度（cm）、胎先露下降程度（cm），每一大格为1cm。宫口扩张用红色圈“”标记、胎先露下降用蓝色叉“”标记。【绘制方法】1、当宫口开大到3cm以上（即产程进入活跃期）开始绘制产程图。先在产程图表左侧空白处注明临产时间，在横坐标上去除“临产时间”后开始标记。在图表的相应坐标处用不同的标记，连接后绘制宫口扩张曲线、胎先露下降曲线。2、
14、警戒区的绘制：警戒区由两条平行的警戒线、处理线构成。（1）警戒线：首先确定宫口开3cm的时间坐标点，则宫口3cm曲线起点即为警戒线的起点，终点为时间距始点6小时，宫口开10cm处，连接两点即为警戒线。无法确定此起点则不画警戒线、处理线。（2）处理线：在产程图表上警戒线向右平移4大格（4小时）。3、掌握宫缩乏力导致产程曲线异常8种图形。【考核标准】1、目的2分（完全掌握2分；基本掌握1分；不掌握0分）。2、绘制方法 4分（正确4分；基本正确2分；错误或不做0分）3、识别异常产程曲线4分（正确4分；基本正确2分；错误或不做0分） 三、妇科检查：1、窥阴器检查法【操作等级】基本操作【掌握程度】掌握【
15、目的】检查阴道及宫颈【器械与物品】窥阴器、消毒手套、妇科棉签、润滑液【操作方法】向患者解释检查目的及方法，每检查一人换一张臀垫，排尿后取膀胱截石位使腹肌松弛。检查者左手戴消毒手套（或一次性手套）面向患者，站在患者两腿间，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。沿阴道侧后壁放入阴道窥器，然后暴露宫颈。1、放置：将阴道窥器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松侧部螺丝，用石蜡油或肥皂液润滑两叶前端，以减轻插入阴道口时的不适感。冬日气温低时，最好将窥器前端置入40-45肥皂液中预先加温。若拟作宫颈刮片或阴道上1/3段涂片细胞学检查，则不宜用润滑剂，以免影响检查结果，必要时可改用生理盐水润滑。放置窥器前先用左手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持预先备好的阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，倾斜45沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，直至完全暴露宫颈为止。若患者阴道壁松弛，宫颈多难以暴露，有可能将窥器两叶前方松弛并鼓出的阴道前后壁误认为宫颈前后唇。此时，应调整窥器中部螺丝，以使其两叶能张开达最大限度，或改换大号窥器进行检查。此外还应注意防止窥器两叶顶端直接碰伤宫颈以致宫颈出血。2、取出：取出窥器前，应旋松侧部螺丝，待两叶合拢再取出。无论放入或取出过程中，注意必须旋紧窥器中部螺
