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1、向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。 观察相关因素，并消除或减少相关因素，使痰排出。 指导端正病人根据自身病情，按解剖位，米取适当体位，进 行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅。排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向 上。嘱病人多饮水，每日1000T500ml.排痰后作好口腔护理。遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰。 若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。【重点评价】痰液的量、性状、气味、颜色。呼吸的型态及呼吸音的改变。心输出量减少【相关因素】肺动脉高压所致。右心室肥厚。心脏泵出血量减少。【主要表现】呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促，心悸、胸闷。 神志
2、改变，说话颠三倒四，烦躁不安，意识不清。活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。【护理目标】 病人活动耐力增加。 呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。【护理措施】有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而 使病人得到充分休息。给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充 足的休息及睡眠时间。协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方, 尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。慢性肺源性心脏病标准护理计划常见的护理问题有：气体交换受损；清理呼吸道无效； 心输出量减少；活动无耐力；语言沟通障碍；体液 过多；潜在的并发症一一电解质紊乱及酸碱失衡。气体交换受损【相关因素】肺组织功能下降。心
3、衰、呼衰所致。【主要表现】呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。 动脉血气分析：PaO2(8kPa( 60mmHg)PaC02f6.67kPa (50mmHg)。有喘憋症状。【护理目标】病人的动脉血气值在基础范围内。 病人主诉喘憋症状减轻。【护理措施】 保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风 1次，每次15-30min,温度控制在20-22C,湿度为50%70%. 给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。遵医嘱给予持续低流量吸氧，l-2L/min,并保持输氧装置通 畅，同时向病人说明其意义和目的。指导病人有效的呼吸技巧，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。 鼓励病人积极咳出
4、痰液，保持呼吸道通畅。病情允许时鼓励病人卞床活动，以增加肺活量。 发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有 无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察 药物的副作用。指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。【重点评价】心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的改变。动脉血气分析植的变化。清理呼吸道无效【相关因素】疲乏、无力咳嗽。痰多且痰液粘稠。无效的咳嗽方式。【主要表现】咳嗽，咳痰。无力，呼气急促。呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深度异常。【护理目标】病人呼吸道保持通畅，痰能有效
5、咳出。【护理措施】给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时 的疲劳。必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观 察用药后反应及疗效。【重点评价】生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。精神状况、尿量的改变、周围血管的灌注量、有无紫绀等。 心脏负荷增加的原因及诱因，如活动、紫张、吸烟等。活动无耐力【相关因素】肺动脉高压所致。心肌受损所致。情绪不稳，焦虑不安。【主要表现】呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。身体虚弱，疲乏无力。【护理目标】活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气分析值在正常范围内。 活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。【护理措施】评估活动无耐力的相关因素，并尽量
6、消除和减少相关因素。 遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通 畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休 息，必要时吸氧缓慢增加活动量。耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治 疗，得到充分休息时间。保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决 日常生活需要。、与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间， 先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以 病人耐受为宜。外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其安全。【重点评价】病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现。活动时呼吸、心率频率，节律
7、及紫绀的变化。动脉血气分析值的变化。语言沟通障碍【相关因素】呼吸困难导致说话费力。呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。肺心病。【主要表现】呼吸困难，定向力差，措词不当，不能说通用的语言。说话含糊不清，难以用语言表达思想。不说话或不能说话。【护理目标】病人能表达基本需要。能满意地使用改变后交流方式进行交流。【护理措施】观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。 保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。借助卡片、笔、本子、手势、图片，提供简单而满意的双向 交流方式。尽量提问一些简单的句子，让病人用是或否或点头、摇头来 回答。安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续 性护理，以养活无效交
8、流次数。【重点评价】病人的听、写、读和理解能力及表达能力。病人能够表达的基本语言。六、体液过多【相关因素】1心输出量减少引起排尿减少。2饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多。3心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留。主要表现1全身水肿或下肢水肿，尿量减少。2呼吸短促，端坐呼吸。3入量大于出量，呼吸音异常。护理目标一1病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解。2尿量增加，水肿减轻。护理措施1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水 的必要性。2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。3准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄 入量。4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人
9、进易消化, 咼蛋白，咼热量，咼维生素的低盐饮食。5遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。 6限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL为 标准控制入量。重点评价1水肿的部位，范围，程度；尿量的改变情况。2每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入水量，输液的速度。七、潜在的并发症一一电解质紊乱及酸碱失衡相关因素1感染致痰多，使通气和换气功能进一步加重，引起酸中毒 或碱中毒。2利尿剂的应用。3心肺功能不全，致体液总量发生改变，引起电解质浓度改 变。4心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上 升引起酸碱失衡。主要表现1血气分析、E4A异常。2尿量改变、体液改变、水肿。3心律
10、失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委靡 等。护理目标1实验室监测血气分析、E4A正常。2无尿少、水肿不适表现。3病人精神状况好，食欲正常。护理措施1正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电 解质。一2及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分 压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、酸 中毒，使酸碱保持平衡。3密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的 变化，发现异常及时通知医生进行处理。4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质, 尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。对于低钠血症：指导病人进含盐过高的饮食；遵医嘱补 充电解质及钠
11、的摄入量，并定时监测。对于低钾血症：遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭 后或进餐时，减少对胃肠道的刺激；鼓励病人每日多吃富 含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。对于高钠血症：限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食； 尽量避免进含钠过高的食品罐头；高钠血症通常是大量失 水所致，在补充体液时定时监测（因心衰病人的水平衡不稳 定，变化很快）。对于高钾血症：减少钾的摄入量，并停有保留利尿剂； 指导病人避免食用含钾过高的食物和药物；必要时遵医嘱 静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动；必要 时进行血液透析治疗，并做好透析前、后护理。【重点评价】监测病人的E4A、血气分析值的变化。体液、尿量
12、及利尿后的尿量。支气管炎病人标准护理计划常见护理问题有：清理呼吸道无效；睡眠型态紊乱； 有感染的危险。清理呼吸道无效相关因素疲乏，咳嗽无力及无效咳嗽。痰液过多，痰液粘稠。年老体弱。主要表现咳嗽，咳痰，痰液粘稠。精神差，焦虑不安，疲乏无力。护理目标病人咳嗽减轻，痰液变稀，易咳出且量少，保持呼吸道通畅。 能正确进行有效咳嗽。护理措施观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。 遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使 用抗生素。指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。使用一次性痰杯，随时将痰液倾倒。鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补 充蛋白质和维生素，保证充足的
13、能量。排痰前、后进行口腔护理，以保持口腔清洁。5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：指导病人采用引流，促进排痰，如协助翻身、拍背、行深呼 吸后用力咳嗽、咳痰。必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰 液排出。重点评价 病人有无咳嗽，以及能否有效地将痰咳出。睡眠型态紊乱 相关因素 咳嗽、咳痰频繁。环境刺激。 主要表现 主诉休息不好，睡后易醒。咳嗽、咳痰。护理目标 病人咳嗽，咳痰减轻，能安静入睡，休息时间延长。 病人能明白疾病对睡眠的影响，以及促进睡眠的方法。护理措施 观察病人日常的睡眠型态，以及扰乱睡眼的相关因素。 提供有助于病人入睡的休息环境，避免大声喧哗，保持周围 环境安静，关闭
14、门窗，拉上窗帘。指导病人学会促进睡眠或入睡的方式，如睡前泡脚、听音乐、 看书报等。有计划地安排护理活动和治疗，尽量减少对病人睡眠的干扰。 缓解咳嗽、咳痰，给予舒适的体位，有利于呼吸和排痰，防 止呼吸道分泌物受阻。必要时睡前遵医嘱使用抗炎、止咳、祛痰、平喘解痉药，减 少咳嗽对睡眠的影响。 重点评价 记录病人的睡眠状态。有感染的危险相关因素 痰液潴留。呼吸道防御系统受损。主要表现体温升高，37. 5C以上。 白细胞数升高。咳嗽、咳痰加剧，痰液粘稠且有脓性分泌物，或痰呈黄色或 黄绿色、呼吸困难。护理目标 病人感染的危险因素降低。 未发生感染。护理措施保持病室空气新鲜，每日定时通风2次，每次15-30
15、min，并 保持适宜的温度和湿度，温度控制在20-22C，湿度为50%-70%。鼓励病人有效地咳嗽，及时咳出痰液及呼吸道分泌物，避免 痰液潴留。接触病人前要洗手，并限制探视，减少感染因素。 给病人进高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食，同时多 饮水，提高机体免疫力，促进毒物排泄。 遵医嘱给予抗生素，并注意观察用药后反应。 必要时给予超声雾化，刺激痰液排出。 仔细观察病人的体温变化及肺部感染表现。重点评价 痰液的改变。 听诊肺部呼吸音有无异常。罗音可提示肺部感染。 结核性胸膜炎病人标准护理计划常见护理问题有；体温过高；头痛；营养失调：低于 机体需要量；自理缺陷；语言沟通障碍；有受伤的危险；潜在的皮肤粘膜受损。 体温过高相关因素活动性结核菌感染。 脑膜内结核病灶破溃。主要表现发
