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1、第三十一节病案首页一、病案首页内容及填写要求1.病案首页是统计医疗工作质量的重要资料。于患者出院、转院治疗、自动出院或死亡后，由住院医师或实习医师认真填写，经住院医师与主治医师（必要时主任医师）复阅署名，再由护士长或办公室护士将全部病案整理完善后，送病案室保存。收费患者的病案须先送至会计室结帐，结帐后由护士长或办公室护士索回病案，交医师填妥病案首页，经上级医师审签后，再次整理完善后，送病案室保管。同时，医师应将患者住院过程中的诊治概况，以后的随访要求、住院号、X线号及心电图号等有关资料写“出院小结”记录于该患者的门诊记录中，以便门诊继续观察。死亡病例免录。（住院号、X线号、心电图号、病理号、超
2、声号、CT号、MRI号、收费等已记病案首页顶栏）。2.病案首页的双线以上部分，应由住院处人员于患者入院时填妥；其余部分由病区住院医师填写，填写方法及注意点如下：（1）第一部分包括姓名、性别、出生年、月、日，实足年龄（婴儿月龄）、籍贯（省市）、职业（具体工种）、出生地（省、市、县）、民族、国籍、身份证号，工作单位及地址、电话号、邮编，户口地址、电话号及邮编，联系人姓名、关系、地址、电话号，第几次入院，入院途径（门诊、急诊、转院须注明原院名称），入院时情况（危、急、一般）。如经治医师发现所填某项不合要求，应及时更正。（2）住院日数入院、出院合计为1天。（3）诊断门诊（包括急诊）诊断以住院证所写诊断
3、为依据，入院诊断指住院后主治医师初次巡诊所定诊断，出院诊断指在住院期间医师确定的最后诊断，须包括所发现的各种主要、次要伤病诊断。（4）确诊日期指入院后主要疾病确诊的年月日。（5）并发症指伤病、手术、麻醉等所引起的疾病，注明发现年月日。（6）院内感染指在住院期间所获感染，写明感染部位及名称种类与发现日期，不包括在院外感染而入院后发生的疾病。（7）出院时情况根据治疗结果判定治愈、好转、未愈、死亡、其他。未愈指治疗后无变化或恶化，死亡指病人已住院后死亡（不论住院手续已否办好）。其他包括未予治疗、待今后治疗、正常分娩、住院检查及其他原因而出院者。（8）ICD-9编码每一诊断包括主要、次要、并发症、院内
4、感染均须按照国际诊断编码第9版的规定方式编码，由病室专职人员填写。（9）损伤、中毒外因指损伤、死亡、中毒的原因，如意外触电、房屋起火，翻车、撞车、药物误服、服毒自杀、匕首刺伤、劈柴误击、车门夹伤等，不宜笼统写为车祸、外伤等。（10）手术写明手术日期、手术名称、手术医师（主要）姓名、麻醉方法、切口/愈口等级、手术等级（各专业自定）、手术操作编码（指ICD系统所定，由病案室专职人员填写。现因缺书，此码暂缺。）（11）病理诊断指各种组织活检、细胞学检查及尸检的诊断，记明报告日期及填明诊断编码。（12）抢救次数及成功标准危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。经抢救后病情稳定24小时再出现急
5、危而进行抢救，按第二次抢救计。如经数次抢救，末次抢救无效死亡，则前数次抢救按成功计，末次作为失败。慢性消耗性疾病的临终前救护不按抢救计算。每次抢救除病程记录外，应有特别抢救记录，记明抢救开始时间及经过。（13）根本死因指直接致死的一系列病变的那个疾病或外伤，或致命的损伤事故或暴力情况，如肺气肿、损伤、中毒的外部原因：骑自行车与汽车相撞、服毒自杀等。（14）过敏药物凡现在或过去证明有过过敏反应的药物，均应写明名称，须用红笔注明。（15）传染病应填写传染病报告卡（画钩），交保健室。本市的恶性肿瘤、中枢神经系统良性肿瘤，均应填写肿瘤报告卡（画钩），登记后交病案室。（16）诊断对照符合，指先后两次诊断
6、相同或基本相同，例如入院诊断为原发性肝癌，出院诊断为继发性肝癌；术前诊断为肝良性肿瘤，术后诊断为肝海绵状血管瘤；临床诊断为慢性活动性肝炎，病理诊断为肝炎后肝硬化。未定，两次诊断中至少一次未确定。（17）病历质量评定由医院指定专家负责审定，根据三级医院评定标准评定。（18）病案可作教学、科研、其他用途者，由病案室制作特别索引，须随访者应注明随访期。（19）各级医师应由各人分别亲自用正楷签署全名。二、病案首页举例下列15个不同专业的病案首页供参考：1.传染科医院名称病案首页超声号B92-113X线号92-0246收费全费 部分心电图号92-0218CT号病案号210840病理号92-312MRI号
7、门诊号92-0212姓名 李光辉 性别男 出生 1962 年 3 月 2 日 年龄 30 婚否 已 籍贯 江苏无锡 职业演员出生地江苏 省 无锡 市民族汉国籍中国 身份证号工作单位及地址上海市明光剧团，上海市安福路210号电话 4314688邮政编码 200031户口地址 上海市永康路141号电话 4376162传呼邮政编码200031联系人姓名 周巧珍关系母地址同上电话4376162传呼第1次入院入院途径门诊 急诊转院入院时情况 危 急 一般入院日期 1992 年 2 月 12日 传染 科 一 病区 医师 来登 转科年 月日 科 病区出院日期 1992 年 3 月 16日 传染 科 一 病区
8、 医师 赵英 共住院 32 天其中术后 天门诊诊断 慢性迁延型乙型肝炎，急性黄疸型丙型肝炎重叠感染医师徐耀入院诊断丙型及乙型肝炎诊断同上，附睾肉芽肿，丝虫性？入院后确诊日期1992年2月20日出院诊断（依主次顺序填写）出院时情况ICD-9编码治愈好转未愈死亡其他病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型070.1病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型070.3肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧待治121.2日本血吸虫病，慢性待治120.2班氏丝虫病，附睾肉芽肿，右侧待治125.0608.1马来丝虫病待治125.1并发症发现日期 年 月日院内感染发现日期年 月日损伤中毒外因发现日期年 月日手术日期手术名称手术者麻醉切口/愈合
9、等级手术等级手术操作编码病理诊断报告日期尸检抢救次成功 次血型 输血ml输血反应过敏药物（写红字）青霉素，碘胺E930.0E931.0根本死因传染病报告肿瘤报告诊断对照门诊诊断与出院诊断符合不符未定特别索引教学科研入院诊断与出院诊断符合不符未定随访期一年术前诊断与术后诊断符合 不符未定临床诊断与病理诊断符合 不符未定病案质量甲乙 丙传染科主任王华英主治医师金玉成住院医师赵英实习进修医师 周明英 复核员 王超2.呼吸内科医院名称病案首页超声号 B911267X线号 911658收费全费 部分心电图号 911706CT号 病案号 209704病理号MRI号姓名 林长生性别 男出生 1923 年8
10、月8 日年龄 68婚否 已 籍贯浙江嵊县职业 琴师 出生地 浙江 省 嵊县民族 汉国籍中国身份证号工作单位及地址上海越剧院，上海市复兴西路10弄16号 电话 4375837邮政编码 200031户口地址上海市新丰路351弄14号电话 2587372 邮政编码 联系人姓名林福源关系 兄地址 同上电话 2587372第1次入院入院途径门诊 急诊转院入院时情况危急 一般入院日期 1992年12月7日 呼吸 科 三 病区 医师 刘长海转科 年月日科病区出院日期 1992年1 月5日 呼吸 科 三 病区 医师 张振玉共住院 29 天 其中术后天门诊诊断 慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺源性心脏病呼吸、心力衰竭
11、医师 李斌入院诊断 同上入院后确诊日期年 月日出院诊断（依主次顺序填写）出院时情况ICD-9编码治愈好转未愈死亡其他慢性支气管炎，急性发作491.9慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，肺功能级492.0慢性肺源性心脏病，心力衰竭，心功能级416.9胃下垂537.5前列腺肥大600.0并发症发现日期年 月日院内感染发现日期年 月日损伤中毒外因发现日期 年 月日手术日期手术名称手术者麻醉切口/愈合等级手术等级手术操作编码病理诊断报告日期尸检抢救次成功次血型输血ml输血反应过敏药物（写红字）根本死因传染病报告肿瘤报告诊断对照门诊诊断与出院诊断符合不符未定特别索引教学科研入院诊断与出院诊断符合不符未定随访期1
12、2月术前诊断与术后诊断符合 不符未定临床诊断与病理诊断符合 不符未定病案质量甲乙 丙呼吸科主任邓达仁主治医师罗兴文 住院医师张振玉实习进修医师王雪琴 复核员 王超3.心脏内科医院名称病案首页超声号B910643X线号910482收费全费 部分心电图号920450CT号病案号204420病理号MRI号姓名辛志强 性别 男 出生 1931年4月4日 年龄 60婚否 已籍贯 山东平原 职业 商业干部出生地山东 省 平原 县 民族 汉国籍 中国 身份证号 工作单位及地址上海世界饭店，上海市南京西路170号电话 3279435 邮政编码 200003户口地址上海市凤阳路716号 电话 3275488 邮政编码 200003联系人姓名 金凤英关系 妻地址 同上电话 第1次入院入院途径门诊 急诊转院入院时情况危急 一般入院日期 1991 年 3 月 11日心内 科二 病区医师 马英转科年月日科病区出院日期 1991年 4 月 15 日
