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1、南方医科大学教 案2006.9.4 2007.1.26 第三学年 5 学期所在单位 南方医科大学中医药学院 系、教研室 中医内科教研室 课程名称 中医内科学 授课对象 中西医结合本科2004级 授课教师 粱东辉 职 称 副教授 教材名称 中医内科学 1南方医科大学教案首页授课题目各论 鼓胀授课形式讲授授课时间2006.10.2425授课学时4教学目的与 要 求1掌握鼓胀的概念及特征。了解辨病诊查知识。2熟悉鼓胀主要成因、诊断要点。熟悉晚期危重症的转归及治疗3掌握鼓胀病机、辨证要点、及其与水肿、积证、痞满的鉴别。4掌握鼓胀各证型的辨证施治。熟悉逐水剂临床应用要点。基本内容主要内容与时间安排：1.
2、介绍鼓胀的定义, 源流及范围。15分钟2.讲解鼓胀的病因病机。明确鼓胀的病因、病性、病位以及转归预后。25分钟3.详细讲解鼓胀的诊断及鉴别诊断、辨证要点、治疗原则及分型证治。100分钟4.简介鼓胀的预防调摄及临证备要。20分钟重 点难 点重点：1.鼓胀的基本概念及特征。鼓胀的主要成因、病理特点和辨证要点。2.鼓胀的治疗原则及分型证治。 难点：1鼓胀各证相互间的联系、转化关系及后期寒热虚实错杂的辨治原则。2.逐水剂临床应用。3.鼓胀重症的救治主要教学媒 体1、多媒体Powerpoint 2、典型病人的照片 3、板书 主 要 外语 词 汇Tympanites Cirrhosis of liver
3、Ascites Liver palm Spider angioma (vascular spider)有关本内容的新进展中医治疗肝硬化腹水有较好的疗效，尤其是近10多年来,中医药抗肝纤维化治疗研究取得较大进展，包括：1、 中医药抗肝纤维化治疗（纤维化的中医病机与治则、老中医经验:的整理、有效中药复方、单味中药及其单体成分）2、 中药复方抗肝纤维化的优势主要参考资料或相关网站1、田德禄主编中医内科学人民卫生出版社 2002年2月第一版（21世纪课程教材 全国高等中医药院校教材 供中医等专业用）2、张伯臾主编中医内科学上海科技出版社 1988年10月 系、教研室审查意见课后体会教学过程教学内容时间
4、分配和媒体选择【 概 述 】 （一）定义： （二）历代医家对本病的认识： （三）与现代医学的关系： 定 义l 鼓胀是以腹部膨胀如鼓而命名。系因肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内，临床以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为特征，或有胁下或腹部痞块，四肢枯瘦等表现的病证。l 本病反复迁延，久治难愈，晚期可见吐血、便血、昏迷等症。特征： 腹大胀满 绷急如鼓 皮色苍黄 脉络显露鼓：他觉证状胀：自觉证状 （示意图）属中医四大难治症之一。病 名 沿 革l 本病文献中名称繁多，如水蛊、蛊胀、膨脖、蜘蛛蛊、单腹胀等。 l 鼓胀病名，首见于内经 “鼓胀何如？歧伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，
5、此其候也。” l 隋巢元方诸病源候论 “此由水毒气结聚于内令腹渐大，动摇有声，名水蛊也。” l 明李中粹医宗必读“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也”。 l 明戴思恭证治要诀“盖蛊与鼓同，以言其急实如鼓，非蛊毒之蛊也，俗称之膨亨，又谓之蜘蛛病。” l 明张景岳景岳全书“单腹胀者，名为鼓胀，以外虽坚满，而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀。且胶体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀。历代医家对本病的认识l 素问阴阳应象大论认为是浊气在上。 l 诸病源候论认为本病与感染“水毒”有关。 l 李东垣主
6、脾胃虚弱生寒，他提出：“胃中寒则胀满，或藏寒生满病，以治寒胀，中满分消汤主之。” l 朱丹溪认为是由于湿热相生，清浊相混，隧道壅塞之故。 l 明代医家张景岳认为情志抑郁，饮食不节，或饮酒过度，都是鼓胀的原因，明确指出“少年饮酒无节，多成水臌”。 l 喻嘉言则认为癥、积块，日久可转为鼓胀，其病机不外乎气血水瘀积腹内。医门法律胀病论：“胀病亦不外水裹、气结、血凝”。 l 明李挺医学人门鼓胀曰：“凡胀初起是气，久则成水，治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”，不但指出了鼓胀的病机转变，同时提出了对其的治法。与西医学相关的病证西医学的肝硬化腹水,包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致
7、的肝硬化腹水。其它疾病出现的腹水,如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等，符合鼓胀特征者,亦可参照本节内容辨证论治,同时结合辨病处理。【病因病机】1黄疸、胁痛、积聚迁延不愈 2情志不遂 3酒食不节 4血吸虫感染 鼓胀的发生，来势缓慢，致病之因虽与酒食不节，情志所伤，血吸虫感染等有关，但它的直接原因当责之于黄疸、胁痛、积聚等病迁延日久，使肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水瘀积于腹内，以致腹部日渐胀大，而成鼓胀。1、黄疸、胁痛、积聚迁延不愈黄疸总由湿热或寒湿阻滞中焦，气机升降失常，湿浊不化，土壅木郁，肝气亦不能条达，致肝脾俱损。迁延日久，伤及于肾，肾
8、失开合，水湿内停，气、血、水互结，终成鼓胀。胁痛病总在肝，肝失疏泄，气机不畅，日久肝气犯脾，脾失健运，湿浊内生，若久治不愈，累及于肾。终至肝、脾、肾俱伤，气、血、水互结而成鼓胀。积聚病在肝脾，肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，或兼痰湿凝滞，迁延日久，病及于肾，开合不利，水湿内停，最终气、血、水互结而成鼓胀。2、情 志 不 遂肝为藏血之脏，性喜条达。若忧思恼怒，肝失调达，气机不利，则血液运行不畅，气阻络痹而致胁痛；肝伤气滞日久，则致血脉瘀阻，日积月累，气血凝滞，肝脾俱损，而成积聚。胁痛、积聚迁延日久而成鼓胀。3、酒 食 不 节饮酒太过，或嗜食肥甘厚味，使脾胃受损，运化失职，湿浊内生，湿邪阻
9、滞中焦，土壅木郁，影响肝胆疏泄，病由脾及肝，或胆汁被阻不循常道，浸淫肌肤而发黄疸。湿浊内生，凝结成痰，痰阻气机，气血失和，气、血、痰互相搏结，阻于腹中，结成积聚。黄疽、积聚迁延日久可成鼓胀。4、血 吸 虫 感 染在血吸虫流行区接触疫水，遭受血吸虫感染，未能及时治疗，虫阻络道，内伤肝脾，肝脾气血失和，脉络瘀阻，脾伤运化失健而致痰浊内生，日久气滞、血瘀、痰凝互相影响，胶结不化，搏结腹部而成积聚，积聚日久又可发为鼓胀。病因病机小结l 鼓胀的形成，肝、脾、肾功能失调是关键。肝气郁结，气滞血瘀，是形成鼓胀的基本条件；l 其次是脾脏功能受损，运化失职，遂致水湿停聚；肾脏的气化功能障碍，不能蒸化水液而加重水
10、湿停滞，也是形成鼓胀的重要因素。l 所涉及的脏腑主要是肝、脾、肾。l 初期：肝脾先伤, 气滞血瘀湿阻, 以实为主。 l 后期：肝脾肾俱虚，虚中夹实，以虚为主。病因：酒食不节，情志所伤，血吸虫感染，黄疸/胁痛/积聚等病迁延不愈病位：在肝、脾、肾三脏，以肝脾为本，肾为标。 病性：本虚标实，虚实夹杂为本病特征， 本虚:肝脾肾受损, 标实:气滞、血瘀、水停病程：起病缓慢，病程长，可能隐伏几年至数十年之久，因肝脏有巨大的代偿能力。预后：本病预后一般较差，治疗颇为棘手。 【诊查要点】一、诊断依据 1.初起脘腹作胀, 食后尤甚, 继而腹部胀大如鼓, 重者腹壁青筋显露, 脐孔突起。（示意图）2.常伴乏力、纳差
11、、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象, 可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。（示意图）3本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。（示意图）二、病证鉴别 1、鼓胀与水肿鉴别名称病机主证兼证鼓胀肝、脾、肾受损, 气、血、水互结于腹中腹部胀大为主, 四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿每兼见面色青晦, 面颈部有血痣赤缕, 胁下癥积坚硬, 腹皮青筋显露等水肿肺、脾、肾功能失调, 水湿泛溢肌肤 浮肿多从眼险开始, 继则延及头面及肢体, 或下肢先肿, 后及全身, 每见面色晄白,腰酸倦怠等, 水肿较甚者亦可伴见腹水。2、鼓胀与积证、痞满鉴别名称病机主证兼证鼓胀肝
12、、脾、肾受损, 气、血、水互结于腹中鼓胀以腹部胀大，腹壁脉络暴露为主证。兼见面色青晦, 面颈部有血痣赤缕, 胁下癥积坚硬, 腹皮青筋显露等积证气滞血瘀，结聚于腹，而腹中无水液停聚积证是以腹内结块，或胀或痛为主证。腹中积块又多为诱发鼓胀的原因之一。痞满脾胃功能障碍，中焦气机不利，升降失常。 痞满是以腹中自觉有胀满之感，而按之柔软无物，虽有胀满而无胀急之象为主证。鼓胀可兼有腹满，且有胀急之状，病程长，腹内有积块等有形之物。三：相关检查 鼓胀为腹内积水, 可用超声波探测腹水, 了解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液。腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细菌培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定,
13、 均为辅助诊断手段。 鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切, 常由病毒性肝炎所致, 血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据.血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴, 皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。肝功能、 B 超、 CT 、 MRI 、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。 消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。四、辨 证 论 治辨 证 要 点鼓胀为本虚标实之证，其标实有气滞、血瘀、水停的侧重。本虚有脾气虚、气阴两虚、脾阳虚、脾肾两虚、肝肾阴虚的不同。因此，其主症虽然都以腹大如鼓，胀满不适为主，但临床表现尚有差异，临证时应注意
14、辨别标实与本虚的主次。1 辨 标 实l 偏于气滞，兼次症常有两胁胀满，善太息，喛气，或得矢气后腹胀稍缓，口苦脉弦等；l 偏于血瘀，兼次症常有四肢消瘦。腹壁脉络显露，胁下或腹部痞块，面色黧黑，面颊、胸臂血痣或血缕，肌肤甲错不润，手掌赤痕，唇及爪甲色黯，舌边尖瘀点、瘀班等；l 偏于水停，兼次症常有腹胀之形如囊裹水，或腹中有振水音，周身困乏无力，溲少便溏或有下肢浮肿等。l 腹部膨隆，脐突皮光，喛气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，为“气鼓”；l 腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，为“水鼓”；l 胀病日久，腹部胀满，青筋暴露，内有癥积，按之胀满疼痛，而颈胸部可见赤丝血缕，为“血鼓”。2 辨 本 虚l 偏于脾气虚，兼次症常有面色萎黄，神疲乏力，纳少不馨，舌淡，脉缓等；l 偏于气阴两虚，兼次症除脾气虚症外，还可见口干不欲饮，知饥
