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1、肝衰竭的分类和诊断精选文档肝衰竭的分类和诊疗（一）分类依据病理组织学特色和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF）。急性肝衰竭的特色是起病急，发病2周内出现以度以上肝性脑病为特色的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝
2、衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退以致的以腹水或门静脉高压、凝血功能阻碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿3-7。邯郸市传得病医院肝科刘军英（二）分期依据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为初期、中期和后期8。1.初期.精选文档（ 1）极度乏力，并有显然厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。（ 2）黄疸进行性加深（血清总胆红素171mol/L或每天上涨17.1 mol/L）。（3）有出血偏向，30%凝血酶原活动度（prothrombinactivity，PTA）40%。（4）未出现肝性脑病或显然腹水。2.中期：在肝衰竭初期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两
3、条之一者。（ 1）出现度以下肝性脑病和（或）显然腹水。（ 2）出血偏向显然（出血点或瘀斑），且20%PTA30%。3.后期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者。（ 1）有难治性并发症，比如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质杂乱等。（ 2）出现度以上肝性脑病。（ 3）有严重出血偏向（注射部位瘀斑等），PTA20%。.精选文档（三）诊疗1. 临床诊疗：肝衰竭的临床诊疗需要依照病史、临床表现和协助检查等综合剖析而确立。（ 1）急性肝衰竭：急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病（按度分类法区分9）并有以下表现者。极度乏力，并有显然厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消
4、化道症状。短期内黄疸进行性加深。出血偏向显然，PTA40%，且清除其余原由。肝脏进行性减小。（ 2）亚急性肝衰竭：起病较急，15d26周出现以下表现者：极度乏力，有显然的消化道症状。黄疸快速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每天上涨17.1mol/L。凝血酶原时间显然延伸，PTA40%并清除其余原由者。（ 3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。（ 4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊疗重点为：有腹水或其余门静脉高压表现。可有肝性脑病。血清总胆红素高升，白蛋白显然降低。有凝血功能阻碍，PTA40%。.精选文档2.
5、组织病理学表现：组织病理学检查在肝衰竭的诊疗、分类及预后判断上拥有重要价值，但因为肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实行肝穿刺拥有必定的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可察看到宽泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不一样而不一样。依照坏死的范围及程度，可分为大块坏死（坏死范围超出肝实质的2/3），亚大块坏死（约占肝实质的1/22/3），交融性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较宽泛的交融性坏死并损坏肝实质构造）。在不一样病程肝衰竭肝组织中，可察看到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变状况。当前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关系性还没
6、有获得共鸣。基于在我国以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最为常见，所以本指南以HBV感染所致的肝衰竭为例，介绍各种肝衰竭的典型病理表现10。（1）急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完好性塌陷。（ 2）亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈腐的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维堆积；残留肝细胞有程度不等的重生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。.精选文档（ 3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理伤害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。（ 4）慢性肝衰竭：主要为洋溢性肝
7、脏纤维化以及异样结节形成，可伴有散布不均的肝细胞坏死。3. 肝衰竭诊疗格式：肝衰竭不是一个独立的临床诊疗，而是一种功能判断。在临床实质应用中，完好的诊疗应包含病因、临床种类及分期，建议依照以下格式书写，比如：（ 1）药物性肝炎急性肝衰竭。（ 2）病毒性肝炎，急性，戊型亚急性肝衰竭（中期）（ 3）病毒性肝炎，慢性，乙型、病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亚急性）肝衰竭（初期）（ 4）肝硬化，血吸虫性慢性肝衰竭（ 5）亚急性肝衰竭（初期）原由待查（住院诊疗）.精选文档原由未明（出院诊疗）（对可疑原由写出并打问号）三、肝衰竭的治疗（一）内科综合治疗当前肝衰竭的内科治疗尚缺少殊效药物和手段。原则上重申初
8、期诊疗、初期治疗，针对不一样病因采纳相应的综合治疗举措，并踊跃防治各样并发症11。1. 一般支持治疗（ 1）卧床歇息，减少体力耗费，减少肝脏负担（）。（ 2）增强病情监护（）。（ 3）高碳水化合物、低脂、适当蛋白质饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每天6272千焦耳（1500千卡）以上总热量（）。（ 4）踊跃纠正低蛋白血症，增补白蛋白或新鲜血浆，并酌情增补凝血因子（）。.精选文档（ 5）注意纠正水电解质及酸碱均衡杂乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒（）。（ 6）注意消毒隔绝，增强口腔护理，预防医院内感染发生（）。2. 针对病因和发病体制的治疗（ 1）针对病因治疗
9、或特异性治疗：对HBVDNA阳性的肝衰竭患者，在知情赞同的基础上可尽早酌情使用核苷近似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等12（），但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。对于药物性肝衰竭，应第一停用可能以致肝伤害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，赐予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，最幸亏肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注（）。毒蕈中毒依据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G1（）。（ 2）免疫调理治疗：当前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不一样建议。非病毒感染性肝衰竭，如自己免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。其余原由所致的肝衰竭初期，若病情
10、发展快速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情.精选文档使用13，14（）。为调理肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素1等免疫调理剂（）。（ 3）促肝细胞生长治疗：为减少肝细胞坏死，促进肝细胞重生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物（），但疗效尚需进一步确认。（ 4）其余治疗：可应用肠道微生态调理剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症；酌情采纳改良微循环药物及抗氧化剂，如NAC和复原型谷胱甘肽等治疗（-2）。3. 防治并发症（ 1）肝性脑病：去除诱因，如严重感染、出血及电解质杂乱等（）。限制蛋白质饮食（）。应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠
11、，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素汲取（）。视患者的电解质和酸碱均衡状况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物（）。酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混淆制剂以纠正氨基酸失衡（）。人工肝支持治疗（拜见本指南人工肝部分）。（2）脑水肿：有颅内压增高者，赐予高渗性脱水剂，如20%.精选文档甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用（）；襻利尿剂，一般采纳呋塞米，可与浸透性脱水剂交替使用（）；人工肝支持治疗（拜见本指南人工肝部分）。（ 3）肝肾综合征：大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米连续泵入（）；限制液体入量，24h总入量不超出尿量加500700ml（）；肾灌输压不足者可应用白蛋白扩容或加
12、用特利加压素（terlipressin）等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，免得因脑血流量增添而加重脑水肿（）；人工肝支持治疗（拜见本指南人工肝部分）。（ 4）感染：肝衰竭患者简单归并感染，常有原由是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作许多等。肝衰竭患者常有感染包含自觉性腹膜炎、肺部感染和败血症等。感染的常有病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。一旦出现感染，应第一依据经验用药，采纳强效抗菌素或联合应用抗菌素，同时可加服微生态调理剂。尽可能在应用抗菌素前进行病原体分别及药敏试验，并依据药敏实验结果调整用药（-2）。同时注意防治二重感染。（5）出血：对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，.精选文档首选生长抑素近似物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝
