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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 严重创伤后急性肝功能损害的危险因素及防治策略钱何布1 郑志群 1 林兆奋 2 许永华2 1 江苏省吴江市第一人民医院，江苏吴江215200，2上海第二军医大学长征医院急救科摘要 目的：探讨严重创伤后急性肝功能损害的危险因素及防治策略。方法：回顾分析2003年4月2004年10月间收治的102例严重创伤患者的临床资料，对可能与急性肝功能损害相关的10项因素进行统计分析，以确定其高危因素，并探讨其防治方法。结果：本组102例中并发急性肝功能损害45例，住院期间死亡27例（死亡率265%）；其中肝功能损害组死亡20例（死亡率444%）明显高于无肝损组死
2、亡7例（死亡率123%）。创伤评分（TS），低血压，低血氧，严重感染及大量输血和急性肝功能损害密切相关。结论：创伤评分（TS）12分，低血压，低血氧，严重感染及大量输血是急性肝功能损害的高危因素；早期发现并采取综合防治措施，有利于改善预后。关键词创伤急性肝功能损害急性肝衰竭治疗The risk factors and treatment strategy of acute hepatic injury after severe trauma QIAN He-bu,ZHENG Zhi-qun,LIN Zhao-feng，XU Yong-hua . Department of ICU, Wujia
3、ng First Hospital ,Wujiang Jiangsu 215200AbstractObjiective: To investigate the high risk factors and treatment strategy of acute hepatic injury after severe trauma. Methods: The clinical data of 102 cases of severe injury during April 2003 to October 2004 were analyzed retrospectively,10 risk facto
4、rs were chosen. Results: In all of 102 cases ,27 cases died during the hospital stay(the mortality 26.5%),20 cases died in 45 cases with acute hepatic injury (the mortality 44.4%), 7 cases died in 57 cases without hepatic injury(the mortality 12.3%). The study showed a significant relation to trauma
5、 score, lower blood pressure, lower blood oxygen, severe infection and large quantity blood transfusion(2000ml/24hours) .Conclusion: Lower trauma score, lower blood pressure, lower blood oxygen, severe infection and large quantity blood transfusion may be risk factors to acute hepatic injury after s
6、evere trauma. Early diagnosis and combined treatment strategy can improve the prognosis.Key Words Trauma Acute hepatic injury Acute hepatic failure Treatment 严重创伤尤其是多发伤，常常合并全身多脏器损害，其中肝功能损害较常见，它不仅加重病情并可影响预后。对急性肝功能损害的早期判断及防治，有助于改善预后。现就创伤后急性肝功能损害的危险因素及防治策略进行探讨。1 资料和方法11 一般资料 2003年4月2004年10月间收治的严重创伤患者10
7、2例，其中男75例，女27例；年龄1490岁，平均44.315.3岁。受伤原因：交通事故伤89例，跌伤5例，坠落伤4例，压砸伤4例。受伤类型：单纯重型颅脑损伤12例，严重胸部外伤6例，闭合性腹腔脏器损伤5例，骨盆及四肢骨折7例，多发伤72例。伤情判断根据创伤评分（Trauma Score TS）判定，TS12分为重伤标准，本组TS 416分，平均11.72.9分。12 急性肝功能损害及多器官功能障碍综合征（MODS）的判断标准 急性肝功能损害诊断须符合下列条件： 血清总胆红素34.2umol/L,血清谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）高于正常值2倍以上；伤后2周内连续2次肝功能检验异常
8、；既往无急慢性肝炎和肝硬化病史；本次入院无原发性肝脏外伤及肝脏手术史。多器官功能障碍综合征（MODS）的判断按1995全国庐山会议标准。13 研究方法 采用回顾性调查方法，对创伤后肝功能损害的可能相关危险因素，包括年龄，伤情(创伤评分TS)，伤型(是否多发伤)，低血压（收缩压kPa，1kPa=75mmHg）低氧血症（PO260mmHg）是否手术和全身麻醉，严重感染及大量输血（2000ml/24h）等10项因素进行统计分析，并对肝损及无肝损组的病死率和MODS发病情况进行比较。14 统计学方法 计量资料以均数标准差（XS）表示；记数资料采用X2检验，P0.05为差异有显著性。2 结果21 一般资
9、料：本组创伤患者102例，死亡27例，总死亡率26.5%。其中45例并发急性肝功能损害，发病率为44.1%。肝损组死亡20例（死亡率44.4%）明显高于无肝损组死亡7例（死亡率12.3%）。本组并发MODS39例，发病率为38.2%；其中肝损组合并MODS26例（57.8%），无肝损组合并MODS13例（22.8%），二组MODS发病率比较有显著差异(x2=130，p001）。22 影响因素：本组资料显示，创伤评分TS12分，持续低血压和低氧血症，严重感染及大量输血（2000ml/24h）在肝损组中发生率较高，与无肝损组比较差异显著；而年龄，伤型，是否手术和全身麻醉等因素二组间无明显差异。详见
10、表1。 表1 2组10项患病危险因素比较组别年龄60岁伤情TS12分*低血压*低血氧*肝损药物肝损组6（13.3%）27(60.0%)30(66.7%)24(53.3%)24(53.3%)无肝损组9 (15.8%)21(36.8%)15(26.3%)12(21.1%)25(43.9%) 续表1 2组10项患病危险因素比较组别严重感染*多发伤大量输血*手术全身麻醉肝损组24(53.3%)33(73.3%)22(48.9%)29(64.4%)29(64.4%)无肝损组18(31.6%)39(68.4%)11(19.3%)34(59.6%)33(57.9%) 注: 二组间比较 * P0.05, *
11、P0.013 讨论机体在遭受严重创伤打击后,由于补体激活,炎症介质释放,毒素吸收以及创伤失血性休克和缺血-再灌注损伤等一系列病理生理变化,导致全身多脏器功能损害；肝脏是体内最大的代谢器官，是各种重要脏器中最先受损，且程度最重的靶器官。文献报告创伤后肝功能损害的发病率为2%47%，本组为44.1%。研究表明，在各器官功能障碍相互影响中，肝脏是关键器官，肝功能障碍不仅影响肾，而且可影响肺，乃至多器官，进一步诱发MODS，影响预后。本组资料显示，急性肝功能损害组的死亡率为44.4%,其中 26例同时合并MODS（57.8%），均显著高于无肝损组。提示急性肝功能损害不仅是MODS的重要组成部分，且在M
12、ODS的发生发展中起着十分重要的作用，并和创伤患者的预后密切相关。本组资料显示，创伤的严重程度，持续的低血压和低血氧，并发严重感染及大量输血和创伤后急性肝功能损害密切相关，且伤情越重，休克时间越长，肝功能损害的发病率越高，损害也越严重。这可能和肝脏缺血缺氧，能量代谢障碍，钠钾泵正常功能不能维持，使肝细胞不完整及功能受损；另外缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基均可引起肝功能损害。创伤患者一旦并发感染，机体遭受二次打击，使炎症和应激反应进一步放大，形成瀑布样级联反应，这种失控的炎症反应不断发展，最终导致肝脏乃致多器官功能障碍。大量输血患者往往同时合并休克，另外大量输注库存血后，红细胞衰老，生存期明显
13、缩短，加之输血时的机械损伤破坏，可使大量血液血管中溶血，血胆红素明显升高，产生肝功能障碍。 急性肝功能损害如未能及时发现及处理，可能进一步发展成肝功能衰竭，并累及多器官致MODS，影响预后。因此对严重创伤患者，在强调原发伤救治的同时，应重视肝功能的监测和保护。主要采取以下综合防治措施： 尽快纠正休克及缺氧，缩短肝脏缺血时间，保持良好的内脏血液灌注，对避免和减轻肝脏损害至关重要； 保护胃肠功能，适量应用生大黄可抑制全身炎症反应，保护胃肠黏膜，防止肠道细菌和毒素移位，减轻肝脏的肠源性负担； 合理选择抗菌素防治感染，尽量避免使用肝毒性药物；严密监测肝脏功能。 对已出现肝功能损害者，可适当应用保肝降酶
14、及退黄药物，如易善复，肝利欣，还原性谷胱甘肽等；肝脏与凝血功能密切相关，肝功能损害可引起肝脏合成凝血因子减少，甚至DIC，除常规补充VitK外，必要时可补充凝血因子，少量多次输新鲜血和血浆，低蛋白血症者酌情补充白蛋白。 重视营养支持，保持内环境稳定，静脉营养者应选用支链氨基酸，并增加葡萄糖用量；脂肪乳剂可能加重肝脏负担，必要时可选用中长链脂肪乳。 对肝功能衰竭，严重黄疸，肝昏迷者，可采用人工生物肝支持系统及血浆置换疗法，清除患者体内毒性物质，为肝细胞的修复和再生创造机会。本组4例行血液灌流6次，疗效满意。 参 考 文 献1 王延斌，王安业，姜华.多发伤的肝功能损害及其临床意义中国全科医学，20
15、01，4(1)：762 王今达,王宝恩MODS病情分期及严重程度评分标准中国危重病急救医学，1995，7(6)：3463 张延龄有关多器官衰竭的近代研究实用外科杂志，1992，12：4874884 Ott L,McClain CT,Sillespie M.et al.Gtokinese and metabolic dysfunction after severe head injury.J Neurotrauma,1994,11:447472.5 PiekJ,Chesnut PM,Marshall LF,et al.Extracranil complication of severe head injury.J Neurosurg,1992,77:901907.6 王芳元，王昆华，王宏章，等主编实用外科危重病学第一版成都：四川科学技术出版社，1998：1141157 岳茂兴，李学彪，杨鹤鸣，等腹部严重创伤并发MODS的临床特点和救治对策(附36例报告)急诊医学,2000,9(1)：518 陈德昌,景炳文,杨兴易,等大黄对创伤后危重病脓毒症患者的
