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1、肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009） 肌肉松弛药（肌松药）是作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物。肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增加。为了肌松药的合理应用，确保患者安全，特制订肌松药临床应用的专家共识。一、 使用肌松药的目的1、为气管插管提供肌松条件。2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉僵直。4、消除患者自主呼吸于机械通气的对抗。二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管的时间，维护气道通
2、畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快的去极化肌松药是琥珀胆碱，非去极化肌松药是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌症。3、常用去极化肌松药的置入喉罩剂量为12倍ED95（肌颤搐被抑制95%的剂量），气管插管剂量为23倍ED95，增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时效肌增加不良反应。4、常用肌松药ED95及气管插管剂量、起效时间和临床作用时间间表1，2。表1 常用肌松药的ED95 (mg/kg)肌松药 新生儿 婴儿 儿童 成人琥珀胆碱 0.625 0.729 0.423 0.30阿曲库铵 0.226 0.226 0.316 0.25顺阿曲库
3、铵 - 0.043 0.047 0.05罗库溴铵 - 0.225 0.402 0.30 维库溴铵 0.047 0.048 0.081 0.05哌库溴铵 - 0.035 0.048 0.05表2 常用肌松药的剂量和时效 气管插管剂量 起效时间 临床作用时间 追加剂量肌松药 （mg/kg） (min) (min) (mg/kg)琥珀胆碱 1.0-1.5 0.75-1.00 10-12 -阿曲库铵 0.50 2-4 40-50 0.10-0.20顺阿曲库铵 0.15 2-4 50-60 0.05-0.10罗库溴铵 0.60 1.0-1.5 40-60 0.15-0.20维库溴铵 0.10 2-3 4
4、0-60 0.10-0.04哌库溴铵 0.10 2-4 80-100 0.01-0.05(二)麻醉维持期1、更具肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，决定追加肌松药的时间和剂量。2、手术期间多选用中、短时效肌松药，便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。二对长时间手术、体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。3、整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松。术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续静脉输注肌松药，长时效的非去极化肌松药更不应持续输注。通畅间隔30min追加中时效肌松药，间隔60min追加长时效肌松药，非去极化
5、肌松药维持剂量一般为初量的1/51/3，应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求。4、麻醉维持期不主张多次静脉注射或持续静脉输注琥珀胆碱。5、常用非去极化肌松药气管插管剂量，追加剂量和持续输注速率见表2，3。 表3 常用非去极化肌松药持续输注速率肌松药 持续输注速率（mg kg-1 h-1）阿曲库铵 0.3-0.6顺阿曲库铵 0.10-0.15罗库溴铵 0.3-0.6维库溴铵 0.06-0.10（三）ICU1、ICU患者应给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸于机械通气不同步才考虑使用肌松药。在给予镇静药后即可使用肌松药治疗破伤风或癫痫持续状态等痉挛疾病。2、ICU患者应用肌
6、松药主张小剂量间断静脉注射，当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时，肌松药用量比术中增加。3、ICU患者给予肌松药可降低机械通气时的气道峰压，减少气压上，但长期用药可产生耐药性，并可引起严重肌肉病变（肌肉萎缩和肌肉溶解），特别是复合应用大剂量激素时，以致脱机困难。（四）影响ED95的因素1、年龄 不同年龄患者肌松药的ED95有差别（见表1），老年患者非去极化肌松药的ED95比青壮年患者低。2、性别 非去极化肌松药的ED95女性患者比男性患者低。3、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比率不相同，与血浆蛋白结合率低的肌松药，游离肌松药分子数量地增多，该肌松药的ED95低。药注意急性
7、等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者，游离肌松药分子数量增加，肌松作用增强。三、肌松药的相互作用（一）去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响临床上常预注小剂量非去极化肌松药以减少琥珀胆碱引起的不协调肌颤搐，但会削弱琥珀胆碱的肌松效应，延缓其起效时间，缩短其恢复时间。因此用小剂量非去极化肌松药作前处理时，琥珀胆碱剂量需增加70%，预注间隔时间以3min为宜。2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响术中给予大剂量非去极化肌松药维持肌肉松弛，当其作用减弱时有人试图追加琥珀胆碱，期望获得很满意的肌松，以满足关腹的要求。但这种情况给予的琥珀胆碱可能
8、产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后，出现短暂肌松作用，甚至会出现相阻滞。故不提倡此种给药方法，建议继续用小剂量同种非去极化肌松药。(二)非去极化肌松药先后应用时的相互作用1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药预注法（Priming Principle）是先静注1/10 气管插管剂量的非去极化肌松药24min后，可使再静注9/10插管剂量该肌松药的起效时间显著缩短。color=#ffffff龙牙麻醉/color 2、作用消退中的长时效肌松药对随后给予的中、短时效肌松药作用的影响先用的肌松药可影响后用肌松药的药效学特性，后用肌松药的时效特性需待原先使用的肌松药35个半衰期之后才能表现出来。
9、因此先用长、中时效肌松药，再给予中、短时效肌松药，后者临床作用时间延长。color=#ffffff龙牙麻醉/color （三）其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的影响color=# 1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态color=# 卤族吸入性麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、速尿、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，在合用上述药物或有上述病理生理情况时，应适当减少肌松药的用量并加强监测。color=#ffffff龙牙麻醉/color 2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生理状态c
10、olor=#ffffff龙牙麻醉/color 卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱；碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，在合用上述药物或有上述病理生理情况时可能需要适当增加肌松药的用量。url=http:/ 总之，为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用，除麻醉诱导外，提倡根据手术需要，恰当地确定剂量和给药时间，始终使用单一的非去极化肌松药；在合并使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时，宜在监测肌松药效应指导下给予肌松药。url=http:/ 四、特殊患者肌松药的选择color=# （一）剖宫产孕妇color=# 肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过
11、胎盘屏障。应选择起效快、时效短的肌松药，防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸的影响。建议使用琥珀胆碱气管内插管，待胎儿取出后给予中时效肌松药。color=#ffffff龙牙麻醉/color （二）肝、肾功能衰竭患者url=http:/ 1、 肝、肾功能障碍时，由于体内水钠潴留导致分布容积增大，较高的球蛋白结合了大量的肌松药，血浆胆碱酯酶活性降低所致突触间隙乙酰胆碱清除速率下降，表现为肌松药起效时间延长，初始剂量增加。color=# 2、主要经肝脏生物转化和肾脏排除的维库溴铵、经胆汁排泄的罗库溴铵、经肾脏排除的哌库溴铵和经血浆假性胆碱酯酶代谢的琥珀胆碱的清除半衰期将明显延长，应延长给药间隔时间。术前已
12、完成透析的肾功能衰竭患者对肌松药的反应近于正常。url=http:/ 3、 经Hofmann消除（pH和温度依赖性降解）的阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止很少依赖肝、肾功能，在肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵。但是在肝、肾功能衰竭存在严重的内环境紊乱会影响Hofmann消除。阿曲库铵和顺阿曲库铵必须低温保存，防止降解。color=#ffffff龙牙麻醉/color （三）神经肌肉疾病患者url=http:/ 1、琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者发生致命性高钾血症，这些患者禁用琥珀胆碱。color=# 2、 重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的1/101/2。术后确定无肌松药残留作用，通气功能适当后方可停止辅助通气，拔出
