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1、实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：镇巴县疾病预防控制中心主管部门名称（盖章）：镇巴县卫生局申 请 日 期：二0一一年十月二十五日国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1 实验室名称：镇巴县疾病预防控制中心地址： 镇巴县泾洋镇邮编：723600 传真：0916-6712
2、132 E-mail：负责人：杨 忠 职务：主任 电话：13892639836联系人：靳俊武 职务：科长 电话：138916838571.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：镇巴县卫生局地址： 镇巴县政府大院三楼邮编：723600 传真：0916-6712187 E-mail负责人：周志兴 职务：局长 电话：0916-67121871.4 实验室设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2实验室所
3、属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次 扩项 复查 其他2.2计量认证授权首次 扩项 复查 其他2.3计量认证验收首次 扩项 复查 其他2.4 获取证书情况：计量认证证书编号：2008270062S 证书有效截止日：2011年5月8日授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日：3.申请资质认定的专业类别：1消毒监测检验2、疾病控制检验4.实验室资源：4.1实验室总人数：25 名高级专业技术职称 0名，占 0；中级专业技术职称 6名，相当于中级专业技术能力6名，占 48 ；初级专业技术职称 13名，占 52
4、；其他 0 名，占 0 %4.2实验室资产情况:固定资产原值：80 万元；仪器设备总数：40台（套）产权状况： 自有 100 % 租用 % 合资 %4.3实验室总面积 600 m2检测室面积： 150 m2 温恒面积： 50 m2 户外检验场地面积： m24.4多场所名称地点（适用时）：5.附表：附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6.随申请书提交的附件：6.1典型检测报告（2份）6.2质量手册（1份）6.3程序文件（1份）6.4其它证明文件：6.4.1独立
5、法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查）6.4.2非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件法人授权文件实验室设立批文最高管理者的任命文件6.4.3固定场所证明文件(适用时)6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时）6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时）6.4.6管理体系内审、管理评审记录6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）7.希望评审时间：2012年 5月8.实验室声明：8.1本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的
6、规定。8.2经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： 日期：实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）附表1： 申请资质认定检测能力表 第1页，共2页序号检测产品/类别检测项目/参数检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号项目名称一消毒灭菌效果监测1手和皮肤黏膜消毒效果监测卫生部消毒技术规范（2002年版）3.17.6只测以下参数1.1工作人员手细菌总数卫生部消毒技术规范（2002年版）3.17.61.2工作
7、人员手金黄色葡萄球菌卫生部消毒技术规范（2002年版）3.17.15.21.3工作人员手大肠杆菌卫生部消毒技术规范（2002年版）3.17.10.3(2)1.4工作人员手沙门氏菌卫生部消毒技术规范（2002年版） 3.17.15.42物品和环境表面消毒效果的监测卫生部消毒技术规范（2002年版） 3.17.7只测以下参数2.1物体表面细菌总数卫生部消毒技术规范（2002年版）3.17.6.3(1)2.2物体表面大肠杆菌卫生部消毒技术规范（2002年版） 3.17.10.3(2)2.3物体表面金黄色葡萄球菌卫生部消毒技术规范（2002年版）3.17.15.22.4物体表面沙门氏菌卫生部消毒技术规
8、范（2002年版）3.17.15.43空气消毒效果的监测卫生部消毒技术规范（2002年版）3.17.8只测以下参数3.1空气 细菌总数卫生部消毒技术规范（2002年版）3.17.8.3 3.2空气 金黄色葡萄球菌卫生部消毒技术规范（2002年版） 3.17.15.24消毒剂有效成分含量测定4.1有效氯卫生部消毒技术规范（2002年版）2.2.1.2.14.2二氧化氯卫生部消毒技术规范（2002年版）2.2.1.2.6只用五步碘量法4.3乙醇卫生部消毒技术规范（2002年版）2.2.1.2.11只用比重法5医院消毒灭菌效果监测5.1紫外线灯管辐照度卫生部消毒技术规范（2002年版）3.17.4.
9、1附表1：申请资质认定检测能力表 地址：镇巴县河滨路东岳卫生小区 第2页，共2页序号检测产品/类别检测项目/参数检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号项目名称二疾病控制类检验6血清学检测6.1HIV抗体艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准WS 293-2008 附录A（A.1.1）只做初筛试验全国艾滋病检测技术规范（2009年修订版）第二章5.1.1中国疾病预防控制中心6.2乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)乙型病毒性肝炎诊断标准WS 299-2008 A.1.16.3乙型肝炎病毒表面抗体(抗-HBs)乙型病毒性肝炎诊断标准WS 299-2008 A.1.26.4乙型肝炎病毒e抗原(
10、HBeAg)乙型病毒性肝炎诊断标准WS 299-2008 A.1.36.5乙型肝炎病毒e抗体(抗-HBe)乙型病毒性肝炎诊断标准WS 299-2008 A.1.46.6甲型肝炎病毒IgM抗体(抗HAV-IgM)甲型病毒性肝炎诊断标准WS 298-2008附录A.26.7戊型肝炎病毒 IgM抗体（抗-HEV IgM）戊型病毒性肝炎诊断标准WS 301-2008 附录A.26.8丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)丙型病毒性肝炎诊断标准WS 213-2008 附录A6.9梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒诊断标准WS 273-2007 附录B.2.1和B.2.37病原菌检测7.1结核杆菌肺结核诊断标准WS 28
11、8-2008附录A.1.2只做痰涂片检查法7.2麻风杆菌麻风病诊断标准WS 291-2008 附录B只做皮肤涂片查菌法8生物材料检测8.1尿中氟化物尿中氟化物的测定 离子选择电极法 WS/T 89-1996附表2.1：授权签字人申请一栏表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名1唐珲主治医师/副书记申请资质认定的全部项目2郝光琴检验主管技师申请资质认定的全部项目机构负责人签名：附表2.2：授权签字人申请表实验室名称： 镇巴县疾病预防控制中心 姓 名： 唐珲 性 别： 男 出生年月： 1970年7月 职 务：副书记 职 称：主治医师文化程度： 大专 部门： 镇巴县疾控中心 电话： 0916-6712132 传真： 0916-6712132 电子邮件：
