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1、院感工作考核表（ 1-1）项目标准要求检查情况得分炳房床单兀湿式清扫一床一套，用后消毒。床垫 定期消毒，氧气湿化瓶、雾化器定期消毒， 干燥保存。患者出院、转科、死亡床单行终 末消毒（15分）。治疗车、 处置室 换药室治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为 清洁区，下层为污染区，车上应配有快速手 消毒剂；污物及时清理，无关人员不得入内， 每日清洁，紫外线照射消毒每天二次有记录， 扌也把专用分开悬挂，标记明确（10分）。无菌物品 及操作放置合理，有效期内，储槽标记明确，一次 性无菌物品包装无破损。抽出的药液、开启 的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2 小时候不得使用（10分）。浸泡消毒 液定期更
2、换，浓度足够，按要求进行化学和生 物监测，容器每周灭菌或消毒 次，护理人 员和卫生员掌握各种消毒液的配制（8分）。一次性用 品用后处 理用后必须毁形，浸泡消毒或高压灭菌后，定 点回收，科室有专人分管一次性用品的领用 和回收交接记录。严禁私自回收（7分）。环境卫生 监测每月有环境卫生学、消毒灭菌效果监测记录， 不合格有整改处理记录10分。消毒隔离工作人员着装整洁。科室实行标准预防，严 格执行消毒隔离制度，有传染病或疑似传染 病人，应隔离观察并有记录。严格执行无菌 操作规则（10分）。废物管理各科室必须做好医疗废物的分类、保管和处 理工作。黄色污物袋存放医疗废物传染性废 弃物必须使用双层黄色污物袋
3、收集）；黑色存 放生活垃圾。锐利器盒收集损伤性废物，感 染性、化学性的医疗废物，必须有明显的警 示标识。科室和个人不得擅自转让、买卖医 疗废物（10分）。被检科室： 检查时间：项目及要求检查结果评分洗手池有洗手液，干手设施，不得有固体肥皂（2分）。治疗车、换药车有速干手消毒剂（2分）。甲长度不应超过指尖;手戴戒指、卫人工指甲、涂沫指甲等指甲装饰物 手部有可见污染物时，应洗手（不应（2 分）。 分）。熟练掌握六个手卫生指征：1、直接接触患 者前后，从同一患者身体的污染部位移动 到清洁部位时；2、接触患者黏膜、破损皮 肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、 分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；3、穿 脱
4、隔离衣前后，摘手套后；4进行无菌操 作、接触清洁、无菌物品之前；5、接触患 者周围环境及物品后；&处理药物或配餐 前，应进行手卫生消毒（5分）。熟练掌握六步洗手具体步骤（5分）戴手套不能取代手卫生，若符合上述手卫 生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手 套后，仍需执行手卫生（2分）。被检科室：检查时间：项目及要求检查结果评分麻醉用具应定期清洁、消毒；接触患者 的用品应一人一用一消毒灭菌（10分）理医务人员必须严格遵守消毒隔离 制度和无菌技术操作规程（10分）严格限制非手术室人员进入，必 须进入者应更换手术室衣裤、鞋， 戴口罩帽子，手术患者应更换好 手术专用衣裤、帽子后才能进入 手术室，工作人员外
5、出必须更换 外出衣服、鞋（15分）手术器械及物品必须一用一灭 菌，能用压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡；严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规 定（15分）手术器具使用多酶清洗，符合流 程；洗手刷应一用一灭菌（10分）特殊感染手术管理隔离患者手术通知单上应注明感 染情况，严格隔离管理，术后严 格消毒处理（7分）术中需要室外物品时由室外人员 传递，室内人员不得外出（7分）净化设施的保养检修符合使用规定，层 流手术室按要求更换和清洗各类过滤 器，并有记录（6分）。医疗废物防渗存放，封闭运送（5分）严格掌握手卫生（消毒）及外科手消毒 考核标准（15分）项目及要求检查结果评分分污染、清洁区、尢菌区
6、，路线米取强制通 过的方式，不准逆行（5分）消毒员持证上岗（5分）有消毒锅测试登记 工艺、化学监测等）预 真空消毒隔离锅每天灭菌前进行 B-D试验， 每周进行一次生物监测并合格（15分）每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物 表、手、无菌物品进行培养并达标（5分）消毒无菌物品有明显灭菌标志，注明物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期 和失效期，并在包内外有化学监测标识，标 识应具有追溯性（15分）。供进入尢菌物品存放室必须更衣、换鞋、室内清洁工具专用（5分）应无菌物品贮存于柜橱内离地面20cm，离顶 50cm，离墙 5cm （5 分）室无菌物品存放有序，包布 容器清洁、干燥； 灭菌包
7、体积不超标（7分）一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入 无菌物品贮存室（7分）物品存放符合要求：（1物品置于阴凉干燥、 通风良好的物架上；（2）物架应离地面20cm，离顶50cm，离墙5cm （6 分）使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、 方法、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用 浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭 菌效果因素等（10分）严格掌握手卫生标准（15分）项目及要求检查结果评分布局合理，区域划分明确；病房使用面枳三9 5m7床 感染病人与非感染病人分开安置（5分）。严格限制非医务人员的探访，确需探访的，需穿隔离 衣并遵循有关规定（5分）有良好的通风设备或空气净化设备；有定期保养
8、、清 洗、更换记录（5分）。重症监呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵 等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每 日不少于2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行 时，每班不少于1次。呼吸机外壳、监护仪外壳等非 手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日 不少于1次（15分）。护病房呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶、咽喉镜等诊疗器械、 器具和物品使用后应直接置于封闭的容器中，由消毒 供应室集中回收处理（10分）。听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊 疗器械、器具和物品，应一床一套，应使用消毒剂擦 拭，每日至少1次（10分）。(EU )经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染
9、性疾病患者 使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒（10分）。床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消 毒剂擦拭，每日至少2次；有多重耐药菌等医院感染 暴发或流行时，每班至少1次。护理站台面、病历 夹、电话键盘、电脑键盘、鼠标等应每日擦拭清洁消 毒至少1次（10分）。了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、 留置导尿管感染控制措施是否到位（5分）有多重耐药菌感染的安置与隔离措施（分）医疗废物处置规范（5分）严格掌握手卫生考核标准（15分）新生 的儿病保温;管理4项目及要求检查结果评分有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措 施；有严格的探视制度，限制探视
10、人数（5分）设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具及 衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求；奶瓶、 奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒（10 分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔 离措施；有隔离制度、空间、标志（标识）、措 施、有落实的案例（8婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用一消毒；清洁物品的存放符合要求；有多重耐药菌感染 1安置与隔离措施（15分）。婴儿保温箱湿化水应用灭菌水或新鲜冷开水，每日更换（10分）。婴儿保温箱的清洁消毒顺序为先清洗普通婴儿 房 保温箱，后清洗特殊感染新生儿使用后的婴儿箱，清洁消毒后应对清洗槽、地面等环境进行清洗消毒（10分）。婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒
11、，使用中应 号日湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿（包括多重耐药菌）还应消毒，每周或遇污染时 对婴儿保温箱进行彻底清洁消毒。使用中的保 温箱应注明启用日期（12分）。婴儿保温箱的空气过滤材料至少应 2个月更换 一次，破损时随时更换，做好记录（10分）。清洁消毒后备用的婴儿保温箱应放在辅助区， 注明清洁消毒日期、失效日期、清洗消毒人员 姓名。有效期为2周，2周内使用，可仅擦拭 恒温内外表面（5分）。严格掌握手卫生考核标准（15分）项目及要求检查结果评分有针对医院感染管理的规章制度和预防 控制措施（5分）血水处理质量检测按要求进行前处理检测 （细菌培养每月检测一次，内毒素每三 个月检测一次，化学
12、污染物监测是否合 格）（10分）液透析液配制是否符合要求（10分）透隔离措施是否符合要求，传染病患者是 否有专用的透析用品车，护理传染病患 者时是否同时护理其他非传染病患者（10 分）析两班透析之间是否对透析区内的透析 机、物体表面及地面等进行消毒擦拭， 以及是否更换床单、被单（10分）管理现场查看护士护理不同患者时是否更换 手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂 擦手，接通管路和回血是否符合操作规 范（10分）透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器（10分）是否用反渗水冲洗透析器残血、透析器 复用消毒剂使用是否符合要求（10分）是否在使用前进行痕量消毒剂残留检 狈0、是否进行破膜试
13、验（10分）严格掌握手卫生考核标准（15分）口腔科项目及要求检查结果评分有器械清洗、消毒室（5分）使用中的消毒液每日进行有效浓 度监测（5分）灭菌器械每月进行一次生物监测、 消毒器械每季进行一次生物监测（10 分）高压灭菌锅每周一次生物监测（10 分）器械的消毒、灭菌应按“去污f清 洗f消毒、灭菌”程序进行，尽量 采用物理灭菌法灭菌（10分）凡接触患者伤口和血液的器械一 人一用一灭菌（10分）器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须 每周进行有效浓度监测，有登记（10 分）常用口腔科检查器、充填器、托盘 等应一人一用一消毒（或一次性使 用）（10分）麻醉药应注明启用日期和时间，启 用后使用不得超过24小时（5分）为每位患者操作前后必须洗手，操 作时必须戴口罩、帽子，必要时配 戴防护镜、围裙（5分）使用中的医疗废物处理合格（5分）严格掌握手卫生考核标准（15分）项目及要求Hh检查结果评分镜清洗消毒各种内镜应分槽清洗（5分）进入人体组织和无菌器官的内窥 镜、活检钳及物品等必须一人一用 一灭菌，灭菌效果每月监测一次（15 分）需灭菌内
