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1、鼻窦炎并发症第四节 鼻窦炎并发症一、鼻窦炎的眶内并发症急性与慢性鼻窦炎均可通过窦壁损伤、血管导引、神经导引及淋巴引流等途径向其他部位蔓延，引起相关并发症。前组鼻窦与眶内壁前部、眼眶顶壁及底壁相接；后组鼻窦与眶内壁后部，眶上裂及视神经孔关系密切、故所有鼻窦炎症都可能引起眶内并发症。感染扩展方式以眶壁损害最为常见。（一）眶壁骨膜下脓肿概述急性鼻窦炎引起眶壁血栓性静脉炎及静脉周围炎为主，伴有骨小管周围骨质破坏；细菌毒力很强，则有大块死骨形成；慢性鼻窦炎以引起骨炎为主，骨质的毁损部分被肉芽填充，最后形成局限性组织融合。诊断脓肿形成过程中，如炎症来自额窦，则同侧上睑充血、肿胀剧烈、压痛，有时伴下睑水肿；
2、炎症来自筛窦，则同侧上睑或双睑内眦充血、肿胀、压痛；来自上额窦者，以同侧下睑充血、肿胀为主伴压痛，有时伴上睑水肿；来自后组筛窦或蝶窦者，则眼睑症状及局部压痛均不明显，而以深部炎性病变症状为主，如视力障碍、眼球移位及眼球运动障碍等。鉴别诊断应与眶蜂窝织炎、眶内肿瘤继发感染、眶内炎症假瘤鉴别。眶蜂窝组织炎与眶骨膜炎都有眼球突出、眼睑及结膜红肿、眼球运动受限、疼痛及压痛等，但后者眼球突出常偏向炎症的对侧，而且压痛比较局限。治疗对急性鼻窦炎仅伴有轻度眶壁骨炎或骨膜炎，眼睑及眶内组织肿胀不剧烈者通过积极消炎、加强鼻窦通气引流，辅以上额窦穿刺、额窦钻孔引流等常可以使炎症消退。数日不愈者，需行鼻窦开放及眶骨
3、膜切开引流术。预防本病重在预防，积极治疗原发病。（二）眶内蜂窝织炎概述骨膜下脓肿进一步发展，感染可通过眶骨膜进入眶内，形成眶内蜂窝织炎。本病多继发于后组筛窦、上额窦及蝶窦的炎症。诊断常见眼球突出，眼球运动障碍，视力减退，眶深部疼痛，结膜水肿及同侧眼睑水肿。如炎症侵及眼球，则发生全眼球炎。鉴别诊断需与海绵窦血栓性静脉炎、眶壁骨膜下脓肿等相鉴别。由于眶壁骨膜下脓肿可向眶内蜂窝织炎转变，眶内蜂窝织炎可向海绵窦血栓性静脉炎发展，鉴别比较困难。治疗施行鼻窦开放引流的同时广泛切开眶骨膜，创面向外暴露引流。同时给予大量抗生素治疗。预防本病重在预防，积极治疗原发病。（三）球后视神经炎概述后组筛窦及蝶窦与视神经
4、仅隔一极薄骨板，有时此骨板尚有先天缺损，而且蝶窦如果发育过大，视神经管可突入窦腔，极易受蝶窦炎累及。诊断本病发展较快，主要症状表现为视力减退，早期眼底正常。根据病史及临床表现多可诊断。鉴别诊断本病需与屈光不正、癔病性黑蒙、颅内肿瘤特别是蝶鞍区占位性病变鉴别。视野及头颅CT及MRI有助于鉴别。治疗给予鼻窦开放引流。预防本病发病急骤，视力下降严重，预防重在积极治疗原发病。二、鼻窦炎的颅内并发症鼻窦的炎症可直接经过坏死的窦壁或静脉穿支感染脑膜，也可先使眼眶发生感染，进而扩展到颅内。后面这种感染方式多为脓毒血栓借眼上、下静脉到达海绵窦，或沿视神经鞘入颅。并发症（一）硬脑膜外脓肿概述常继发于急性额窦炎和
5、额骨骨髓炎。诊断除原发病症状外，头痛加重，卧床尤为明显，并有呕吐、脉搏迟缓等颅内压增高表现。由额骨骨髓炎引起者，前额部出现波特隆起。脑脊液检查一般无异常。鉴别诊断需与硬脑膜下血肿、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑水肿等鉴别。治疗对发炎的鼻窦施行根治术，病变的鼻窦一直要切除到正常边缘，广泛暴露脑膜，使脓肿充分引流。预防1、积极预防鼻炎和鼻窦炎2、早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。3、鼻窦手术时应注意保持鼻窦通气和引流通畅。（二）硬脑膜下脓肿概述为鼻窦炎感染侵犯到硬膜下，引起硬膜下弥漫性或包裹性积脓。诊断表现为头痛、发热、颅内压增高及脑脊液细胞数和蛋白量增高。缺乏特异性症状，需借CT或MRI确诊。鉴别诊断
6、需与硬脑膜下血肿、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑水肿等鉴别。治疗对炎症累及的鼻窦施行根治术，病变的鼻窦一直要切除到正常边缘，广泛暴露脑膜，使脓肿充分引流。预防1、积极预防鼻炎和鼻窦炎2、早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。3、鼻窦手术时应注意保持鼻窦通气和引流通畅。（三）化脓性脑膜炎概述硬脑膜下脓肿破溃后可引起化脓性脑膜炎。诊断在鼻窦炎基础上患者出现发热、剧烈头痛、呕吐、抽搐等症状，脑实质受累出现意识障碍、精神症状、查体颈项强直、布氏征、克氏征阳性等，脑脊液检查：压力增高；外观浑浊或呈脓性；细胞数达（1000-10000）*106/L，早期中性粒细胞占85%-95%，后期以淋巴细胞及浆细胞为主，蛋白增
7、高多，糖和氯化物含量降低，一般细菌培养均为阳性。鉴别诊断需与病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎、结脑、脑瘤鉴别。治疗对炎症累及的鼻窦施行根治术，病变的鼻窦一直要切除到正常边缘，广泛暴露脑膜，使脓肿充分引流。预防1、积极预防鼻炎和鼻窦炎。2、早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。3、鼻窦手术时应注意保持鼻窦通气和引流通畅。（四）脑脓肿概述多见于额窦炎引起的额叶脑脓肿，蝶窦炎引起颞叶脑脓肿少见。诊断表现为头痛、呕吐、视盘水肿和视神经萎缩。CT扫描对诊断有重要价值，表现为额叶有一周围边缘较高的低密度影。鉴别诊断需与化脓性脑膜炎、硬膜外或硬膜下积脓、血栓性窦感染、化脓性迷路炎、脑肿瘤等病鉴别，颅脑CT扫描有助于鉴别
8、。治疗对发炎的鼻窦施行根治术，病变的鼻窦一直要切除到正常边缘，并手术清除颅内脓腔。预防1、积极预防鼻炎和鼻窦炎。2、早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。3、鼻窦手术时应注意保持鼻窦通气和引流通畅。（五）海绵窦血栓性静脉炎概述常由蝶窦炎和鼻源性眶内并发症致本病发生。诊断出现患侧眼睑水肿及肿胀，结膜水肿，眼球突出，眼球运动障碍，瞳孔固定以及眼底改变（视神经炎、视乳头水肿、视网膜充血或出血）；同时可伴有脓毒血症症状；可出现头痛，呕吐，昏睡及昏迷。鉴别诊断根据病史体征诊断不难，主要与眶内蜂窝织炎相鉴别。治疗大量有效抗生素及支持治疗，同时根治原发灶。如果海绵窦形成脓肿，则需手术引流。预防1、积极预防鼻炎和鼻窦
9、炎。2、早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。3、鼻窦手术时应注意保持鼻窦通气和引流通畅。三、儿童鼻窦炎并发症在采用抗生素以前，儿童鼻窦炎的并发症较多，且较严重，如眼眶蜂窝织炎、颅骨骨髓炎、海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎和脑脓肿等。现在这些严重并发症已大为减少，但仍可发生，必须提高警惕。兹将各种并发症分述如下：（一）支气管炎概述鼻腔和鼻窦的粘膜与下呼吸道粘膜是连续的，鼻腔和鼻窦粘膜如有感染，常使支气管粘膜发生炎性反应。另外，儿童（特别是年龄小的儿童）喉头的保护性功能尚不健全，鼻窦内的分泌物可以流下至气管、支气管内，引起支气管炎，所以支气管炎多发生于年龄小的儿童。诊断按支气管炎的病变程度，可分为以下三型，即
10、轻型、中型和重型。轻型的病变只累及鼻窦和支气管粘膜，有急性炎症性改变，粘膜肿胀，鼻窦内有脓性分泌物蓄积。肺部表现是：肺门淋巴结增大，肺纹理略为增加。临床特点：鼻塞、鼻涕多，并有阵发性咳嗽。中型的是比都和支气管粘膜肿胀更为显著：X线摄片检查：鼻窦显浑浊、肺部支气管和肺血管显影更为明显（特别是在肺底部）。这表示有支气管周围性肺实质炎。临床表现除鼻部症状外，咳嗽加重，黏性痰增多。重型的是鼻窦内常积满臭脓性分泌物，肺部有支气管肺炎性浸润、肺实质变，时间久者将发生支气管扩张。临床表现是咳嗽重，黏臭痰多，身体衰弱，且常易患肺炎。鉴别诊断需与肺炎及哮喘等相鉴别。治疗关于鼻源性支气管炎的治疗，轻型的必须加强正
11、负压置换法和上额窦穿刺冲洗治疗，并兼用雾化吸入治疗；中和重度的，除以上治疗外，还要全身使用抗生素药物和抗变态反应药物治疗。预防1、积极预防鼻炎和鼻窦炎。2、早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。3、彻底根治慢性鼻炎和鼻窦炎。（二）中耳炎概述儿童鼻窦炎常易并发中耳炎。这是因为儿童咽鼓管的咽部开口位置较低，相当于硬腭后缘平面，管较短而宽，位置较平，鼻窦炎时可引起咽鼓管粘膜急性肿胀，影响鼓室通气和排液，导致渗出性中耳炎，鼻部的分泌物容易经咽鼓管进入鼓室内，引起化脓性中耳炎。诊断其特点是：分泌物多、无臭味、很粘稠。鉴别诊断需与中耳乳突炎及中耳结核相鉴别。治疗必须加强鼻窦炎的抗感染和抗变态反应的治疗，同时采用针
12、对中耳炎的相应治疗。预防1、积极预防鼻炎和鼻窦炎。2、早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。（三）上颌骨骨髓炎概述儿童上颌窦炎（特别是婴幼儿）可引起上颌骨骨髓炎。其发生与发展和婴幼儿上颌窦及上颌骨骨质的解剖构造有一定关系。上颌骨骨髓炎的致病菌多为葡萄球菌、流感嗜血杆菌和链球菌，溶血性金黄色葡萄球菌占多数。此种上颌骨骨髓炎病势严重，发展迅速，易引起败血症。诊断发病之初，患儿常发高热，哭闹不安，患侧面颊部和下眼睑肿胀，患侧鼻塞并流脓性鼻涕。数日后，患侧上颌牙龈、眼眶下内壁或硬腭处发生红肿，以后破溃形成瘘管排脓。严重者可以引起结膜水肿、眼眶蜂窝织炎和眼球突出。鉴别诊断需要与眶内蜂窝织炎相鉴别。根据病史、体征
13、及相关检查鉴别。治疗此病的早期治疗非常重要。可选用有耐青霉素酶作用的抗生素。除全身抗菌药物治疗外，鼻腔脓性分泌物要随时吸出，瘘孔引流不畅或软组织有脓肿形成时，应作切开引流。为了避免面部斑痕形成影响面容，最好作口内切口引流。死骨形成，可施行刮治和死骨截除术，炎症痊愈后，仍需继续治疗上颌窦炎，并预防其复发。预防1、积极预防鼻炎和鼻窦炎。2、早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。（四）眼眶并发症概述儿童急性鼻窦炎可引起眶内骨膜炎、眶骨膜下脓肿和眶蜂窝织炎等眼眶并发症，特别以急性筛窦炎所引起者为多。这是因为儿童面颅血管和淋巴管很丰富，眼眶和筛窦间的血管和淋巴管联系繁密，筛窦的感染可沿血管和淋巴管蔓延至眼眶内，
14、筛窦与眼眶之间的眶板壁很薄。有时还有裂隙，筛窦的感染也可直接传至眼眶内，引起眶内并发症。诊断由鼻窦炎引起的眼眶并发症，开始皆有鼻窦炎症状，以后发生眼内眦或上眼睑内半部红肿。儿童眼眶并发症的症状发展较快，很快出现上下眼睑和结膜明显红肿，全身中毒症状严重，高热，患儿哭闹不安。有脓肿形成或蜂窝织炎时，可有眼球固定或眼球移位。鉴别诊断应与眶内炎症假瘤、眶内原发肿瘤、眶内转移瘤鉴别。治疗治疗必须及时适当，应尽早用适量的抗生素治疗，同时进行鼻腔引流，用0.5%麻黄碱收缩中鼻道和嗅沟粘膜，每日多次抽吸分泌物。经以上治疗，如仍无效，中鼻甲肿大妨碍引流，可施行中鼻甲部分切除术。眶内若已有脓肿形成，可作眶内切开引
15、流术。预防1、积极预防鼻炎和鼻窦炎。2、早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。（五）局限性额骨骨髓炎概述5岁以上儿童急性额窦炎可引起局限性额骨骨髓炎。诊断症状是前额部软组织、眼睑皮肤水肿和红肿，并有压痛，若有脓肿形成，可使眼球向下、向外移位。慢性病例多有瘘管形成，多位于窦前壁或窦底处。鉴别诊断本病需与急性额窦炎或慢性额窦炎急性发作相鉴别。治疗儿童局限性额骨骨髓炎的治疗应采取保守疗法。全身用抗生素治疗，中鼻道用0.5%麻黄碱收敛抽吸分泌物，必要时可在眶上孔内侧之额窦底部切开引流，并放入一引流管，直到急性炎症完全消失。鼻额管通畅后，再将引流管取出。预防1、积极预防鼻炎和鼻窦炎。2、早期治疗急性鼻炎和急性鼻窦炎。3、彻底根治慢性鼻炎和鼻窦炎。
