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1、医疗保险参保1、什么是城镇居民低保对象医疗保险？城镇居民低保对象医疗保险是由政府组织实施，医疗保险费由政府补助，个人不缴费，主要保障城镇低保对象住院和门诊慢性病医疗的基本医疗需求，兼顾门诊医疗，并享受公立惠民医院提供的优质、廉价、高效的医疗服务和减免优惠服务的一种医疗保险制度。2、城镇低保对象参加医疗保险的条件？城镇低保对象同时具备以下3个条件可以参加低保对象医疗保险：（1）具有本市非农业户口，俗称“商品粮户口”；（2）享受民政部门最低生活保障待遇，正在按月领取最低生活保障金。（3）未参加赤壁市城镇职工基本医疗保险。3、低保对象如何办理参加医疗保险手续？参加低保对象医疗保险应携带4种资料：（1
2、）户口簿；（2）身份证；（3）两张近期带身份证号码的一寸相片；（4）赤壁市城市居民最低生活保障金领取证，到相应管辖社区（街道）居委会，办理参保登记手续，并领取赤壁市城镇居民最低生活保障对象医疗保险惠民医疗证。4、参加低保对象医疗保险后取消低保待遇的，如何才能续保？低保对象按规定参保后取消低保待遇的，当年仍可享受低保对象医疗保险待遇，次年应按有关规定参加赤壁市城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，并享受相应的医保待遇。医疗保险待遇5、什么叫“起付标准”？ 又称起付线，是指医保局报销住院医疗费用的最低起点，俗称“门槛费”。参保低保对象符合住院病种目录所列疾病住院，在起付线以上的住院医疗费用才
3、能进入医保基金报销。我市低保对象医保政策规定：在公立惠民医院（即市中医院）住院起付线100元，在市人民医院、蒲纺医院、省人民医院、省中南医院和异地急诊住院起付线300元。设立起付线的目的：一是为了防止低保对象“小病大养”；二是防止医院滥收轻微病人住院，造成医疗浪费；三是防止不合理转诊，增加个人医疗费负担。6、低保对象医疗保险最高支付限额是多少？又称“封顶线”，是指低保对象住院，医保局报销住院医疗费用的最高限额。我市规定：参保低保对象在一个年度内一次或多次住院，由医保局报销住院医疗费用的最高限额累计不超过2万元。7、低保对象医保基金报销条件？（1）住院治疗符合赤壁市基本医疗保险住院病种目录。（2
4、）门诊和住院治疗、用药，应符合基本医疗保险药品目录的甲类药品目录和赤壁市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及收费标准。（3）治疗慢性病必须符合赤壁市规定的十种门诊慢性病及申报标准（见22条），并已经专家鉴定委员会鉴定通过。8、哪些病种或情形医保基金不能支付？（1）公立惠民医院（包括乡镇医院惠民医疗服务窗口）或对口转诊医院按规定应减免的费用；（2）在非低保对象医保定点医院发生的费用；（3）参保低保对象取消低保待遇后的下一年度以后发生的费用；（4）未经公立惠民医院转诊，参保低保对象自行前往其他医院就诊的费用；（5）未经批准备案的异地就医发生的费用；（6）低保对象医保住院的病种、医保用药和诊疗服
5、务项目目录外的费用；（7）参保低保对象本人违法违规所致伤害；（8）自杀、自残、酗酒、戒毒；（9）出国、出境期间；（10）工伤、职业病、生育费用；（11）整形、美容费用；（12）交通事故，医疗事故，药事事故；（13）其他不符合低保对象医保规定支付范围的。9、公立惠民医院和惠民医疗服务窗口有哪些优惠减免服务？公立惠民医院（包括乡镇医院惠民医疗服务窗口），按规定对参保低保对象的就医服务项目实行“八项免费”“十项减半收费”和“药品零差价率销售”。 （八项免费：挂号费、门诊诊查费、门诊注射费、二级护理费、三级护理费、取暖费、降温费、中药煎药费；十项减半收费：急诊观察床位费、住院诊查费、住院注射费、住院床
6、位费、一级护理费、X线检查费、常规心电图检查费、B超彩超检查费、化验检验费、手术费），低保对象可享受到公立惠民医院提供的以上医疗服务项目减免优惠服务。10、参保低保对象可享受哪些医保待遇？（1）可享受门诊医疗费报销待遇，我市规定：在惠民医院或惠民医院服务窗口所发生的门诊费用，医保按20%报销，一个自然度内最高可报销到300元。超过最高报销限额以上的门诊费用和在其它医院发生的门诊费用由个人承担。（2）可享受门诊慢性病医疗费报销待遇，经专家鉴定委员会鉴定通过，符合门诊慢性病标准的，在公立惠民医院门诊购药费用，医保按40%报销，一个自然年度内最高报销支付限额：中额病种费用1000元、高额病种费用20
7、00元。超过最高支付限额以上的药品费用和在其它医院发生的门诊药品费用由个人承担。（3）可享受住院医疗费报销待遇：在公立惠民医院住院，医疗费在100元以上的部分，医保按60%报销，在其它转诊定点医院和异地居住急诊住院，医疗费在300以上的部分，按40%报销。一个自然年度内，住院累计报销最高限额为2万元。超过最高支付限额以上的住院费用和住院起付标准以下的住院费用由个人自付。（4）可享受民政部门大病医疗救助待遇：低保对象住院符合医疗救助病种范围14种大病之一的住院医疗费，除医保报销的费用外，由个人实际自付的费用，超过1000元以上的由民政部门在大病救助资金中按25%予以救助，直至最高支付限额。11、
8、如何办理住院和出院结算手续？1、参保低保对象持本人低保对象医疗保险惠民医疗证，到公立惠民医院（包括惠民医疗服务窗口）门诊就诊检查。2、符合住院条件的，医院办理住院手续。3、参保低保对象或家属应在住院3天内持证到医院医保办公室办理医保住院申报手续。4、医保局医师在医院核对病人及病情，并按政策规定进行审批。（未批准者，住院费用自理）。5、医保局医师审批后，医院按规定收取住院预付金，进行合理用药及治疗。6、住院终结后，患者在医院直接办理结帐报销手续，住院预付金多退少补。12、门诊医疗费如何结算？参保低保对象持本人医疗证，到公立惠民医院或乡镇惠民医疗服务窗口门诊就诊，所发生的检查费、药品费和治疗费，医
9、院按规定减免优惠后，其它不符合医保范围的门诊费用由低保患者自付，剩下符合医保范围的合理门诊费用，低保患者按80% 以现金直接支付给医院，并在处方和医疗收据上签字，20%的医疗费用由医保局与医院结算。医疗保险管理13、参保低保对象医保定点医院有哪些？ 参保低保对象医保定点医院为市人民政府举办的公立惠民医院（我市确定为市中医院），和乡镇惠民医疗服务窗口（我市规定各乡镇医院建立惠民医疗服务窗口），对口转诊定点医院为市人民医院，蒲纺医院，湖北省人民医院和湖北省中南医院。在低保对象医保定点医院以外的医疗机构发生的费用由个人承担。14、参保低保对象如何选择不同定点医院就医？城区的参保低保对象因病应到市中医
10、院进行门诊或住院治疗；乡镇街道居委会管辖范围的参保低保对象因病应到所在乡镇医院惠民医疗服务窗口进行门（急）诊治疗，需要住院治疗时应到市中医院。15、转诊治疗有何规定？我市低保对象医疗保险政策规定：因医疗设备、医疗技术限制不能治疗的疾病，必须办理转诊手续，并只能转往我市定点的转诊医院。参保低保对象因病确需转诊治疗的，经市中医院转诊后，可到市人民医院、蒲纺医院住院治疗；确需转诊到市外医院的，须经市人民医院、蒲纺医院转诊后，可选择湖北省人民医院和湖北省中南医院进行住院治疗。16、市外医院住院手续如何办理？医疗费报销需要哪些资料？转市外定点医院就诊时，患者必须持医疗保险惠民医疗证、市医保局开具的转诊三
11、联单，到市外对口转诊定点医院负责办理医保手续的部门报到，由所在医院办理医保手续部门签字办理住院手续。医疗终结后，患者每月7号前持已签字盖章的转诊单回执、医疗费用发票、费用明细清单、出院小结等资料交市医保局，每月15-20号再与患者报销结算。医院医保办主任登记备案17、转往市外住院办事流程图所在科室科主任签字核准市人民医院或蒲纺医院经治医师填写转诊申请表市医保局协管医师开具转诊单医院分管院长签字同意患者持转诊单到指定的转诊地定点医院住院18、转往市外住院应注意哪些事项？1、要选择到我市定点的省人民医院、省中南医院治疗，在其它医院治疗不能报销；2、必须办理转诊手续，入院时要将转诊通知单两联交给医院
12、的经办机构，出院时将转诊回执单交医保局；3、本人要向经治医师反映，尽量在医保报销范围内用药。19、关于低保对象异地居住人员的医疗管理有何规定？ 低保对象异地居住人员就医实行定点医疗制度和登记备案制度。社区（街道）居委会负责组织指导本管辖异地居住的低保对象填写赤壁市医疗保险异地居住就医登记表，已参保的异地居住低保对象可在当地医疗保险经办机构公布的定点医疗机构中，选择2家定点医疗机构就医（已建立了惠民医院的地方应首选惠民医院就医）。医疗机构经本人选定后，一年内不变。异地居住低保对象必须在选择的定点医疗机构住院，在确诊三天内将有关检查诊断材料通过传真等方式报市医保局核准。每月7号前将住院费用发票、费
13、用明细清单和出院小结等资料送到赤壁市医保局，每月15-20号办理报销结算手续。20、异地急诊住院有何规定？ 我市参保低保对象因工出差或法定假、探亲期间在外旅游、探亲突发疾病，需异地急诊住院的，要求选择当地基本医疗保险定点医院住院治疗，从住院之日起3日内将有关检查诊断材料通过传真等方式报市医保局核准。病情稳定后，应及时回我市治疗。异地急诊住院所发生的医疗费用按转外诊疗规定执行。每月7号前将住院费用发票、费用明细清单和出院小结等资料送到赤壁市医保局，每月15-20日办理报销结算手续。21、申报门诊慢性病医疗保险待遇办事流程图 参保低保对象向医保局提供近年的住院病历、辅助检查报告单、长期服药说明书等
14、证明病情程度的材料医疗局组织医疗专家对参保低保对象的申报材料进行鉴定。根据鉴定结论履行审批手续，并公布审批结果符合享受慢性病待遇的低保对象持慢性病待遇证，到公立惠民医院开处当月处方，取药。 22、低保对象医疗保险门诊慢性病条件、待遇标准一览表类别病 种申 报 标 准报销比例年最高支付限额中额费用病种1、慢性阻塞性肺气肿并反复感染a.并发慢性肺原性心脏性；b.既往一年内因此病住院1次或以上报销40%报销1000元2、冠心病（反复心绞病，反复心律失常或心肌梗塞）a.心绞痛且心律失常型冠心病反复发作，既往1年内因此病住院1次或以上；b.心肌梗塞型冠心病，既往1年内因此病住院1次或以上3、慢性心功能不
15、全心功能二级以上a.心功能级及以上；b.既往一年内因此病住院1次或以上4、原发性高血压病期以上a.原发性高血压期（出现器官损害的临床表现如：心绞痛、心衰、脑卒中、肾功衰等）；b.血压持续升高超过正常范围；b.既往一年内因此病住院1次或以上5、脑血管病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）a.因急性脑血管病（以上类型）留有偏瘫或失语后遗症的第一年6、慢性肾炎肾功能不全a.慢性肾炎肾功能不全尿毒症期（出现严重的尿毒症临床表现，如贫血症、酸中毒、水电解质平衡紊乱等）；b.BUN20mmol/L(或55mg/ml)，血肌肝445mol/L(或5mg/dL)7、糖尿病a.必须符合糖尿病诊断标准；b.合并两种或两种以上并发病（高血压、冠心病、脑血管意外、肾病、视网膜病、神经病变、皮肤反复感染）高额费用病种8、各种恶性肿瘤a.发病第一年报销40%报销2000元9、白血病骨髓移植术后第一年a.白血病骨髓移植后抗排斥反应治疗第一年10、
