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1、住院病案首页住院病案首页医疗机构叙永安民医院（组织机构代码：78473073-X）医疗付费方式：健康卡号：第次住院病案号：姓名性别1.男2.女出诞辰期年月日年纪国籍（年纪不足1周岁的）年纪月重生儿出生体重克重生儿住院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其余现地址省（区、市）市县电话邮编户口地点省（区、市）市县邮编工作单位及地点单位电话邮编联系人姓名关系地点电话住院门路1.急诊2.门诊3.其余医疗机构转入名称9.其余住院时间年月日时分住院科别病房转科科别出院时间年月日时分出院科别病房实质住院天门（急）诊诊疗疾病编码住院状况1危急3
2、一般住院诊疗疾病编码主要诊疗确诊日期年月日住院时期能否告病危或病重1.是2.否出院诊疗疾病住院出院出院诊疗疾病住院出院编码病情状况编码病情状况主要诊疗：其余诊疗：其余诊疗：住院病情：1.有，2.临床未确立，3.状况不明，4.无出院状况：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其余损害、中毒的外面原由疾病编码病理诊疗：疾病编码病理号TNM分期药物过敏1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检1.是2.否血型1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh1.阴2.阳3.不详4.未查随诊1.是2.否随诊限期周月年科主任主任（副主任）医师主诊医师主治医师住院医师责任护士深造医师实习医师编码员病案质量1.
3、甲2.乙3.丙质控医师质控护士优选文库期年月日-2优选文库I类手术切口预防性应用抗菌药物1.是2.否使用连续时间：小时结适用药1.是2.否手术及手术及手术手术及操作名称手术及操作医师切口愈麻醉医师操作编码操作日期级别麻醉方式术者助助合等级/能否实行临床路径管理1.是2.否能否达成临床路径1.是2.否，退出原由：能否变异1.是2.否，变异原由：离院方式1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其余能否有出院31天内再住院计划1.无2.有，目的:颅脑损害患者昏倒时间：住院前天小时分钟住院后天小时分钟能否因同一
4、病种再住院1.是2.否与上一次出院日时期隔天数天住院花费（元）：总花费_（自付金额：其余支付：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其余花费：2.诊疗类：（5）病理诊疗费：（6）实验室诊疗费：（7）影像学诊疗费：（8）临床诊疗项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）痊愈类：（11）痊愈费：中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物花费：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用资料费：（22）治疗用一次性医用资料费：9. 23）手术用一次性医用资料费：其余类：（24）其余费：-3
