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1、附件1企业安全生产诚信等级分类评估申请表申请企业： 申请行业： 申请等级： 申请日期： 年 月 日一、基本情况表申请企业地 址行业法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元本次申请初次评估 延期 复审A类 B类 C类 D类本次申请前企业曾取得的诚信等级分类：A类 B类C类D类无我单位已按企业安全生产诚信等级分类自评明细表进行了自评，自评表及明细表附后，现申请考评。本单位将严格遵守考核评级要求，并提供考核所需的真实信息。 企业法人代表签字： （单位盖章）年月日二、企业概况三、企业诚信等级自评表自评日期： 年
2、月 日 至 年 月 日自评主要内容：企业自评组成员姓名部门职务职称组长成员自评综述（可加页）：自评得分自评等级 企业自评组组长签名： （企业单位盖章）年 月 日四、企业安全生产诚信等级分类自评明细表序号类 别考核内容及评分标准自评得分存在主要问题1安全生产标准化（80分） 1、开展安全生产标准化的行业企业，通过安全生产标准化等级评定的，按评定得分的80%计算。未通过评定的，对照安全生产标准化评分标准进行自评，按自评等分的80%计算。（换算成100分制）2、未开展安全生产标准化达标评审，但已申请标准化达标的企业，按照标准化达标评审细则自评。3、没有安全生产标准化标准的企事业单位，由行业主管部门会
3、商有关部门，参照企业安全生产诚信等级评定参考标准（附件7）制定评分细则，企业依照细则进行自评，按自评得分的80%计算。2安全生产承诺（5分） 1、企业向社会公开承诺，承诺事项符合企业安全生产实际，层层签订承诺书，并在醒目位置公示，得1分；2、企业逐条兑现落实承诺内容，制定落实计划和保障措施，得2分；3、每半年进行一次自查自评，向职工代表大会述职，做出阶段性工作小结，书面报行业主管部门；每年末对承诺落实情况专题向行业主管部门述职，得2分。3隐患排查治理（5分）1、建立并落实安全隐患排查治理制度，得1分；2、按规定评估、处置、报告重大隐患，如实向行业主管部门上报隐患排查治理情况，得1分；3、落实整
4、改责任人、整改措施、整改资金、整改期限和应急预案等五项工作内容。得2分4、积极配合主管部门开展隐患排查治理，并在规定的整改期限内完成隐患整改工作。得1分。4员工参与（5分）1、企业员工熟知企业安全生产情况和岗位安全生产知识，得2分；2、企业员工严格执行企业安全生产工作和制度、岗位安全规程，得2分；3、企业员工对企业安全生产工作和自身生产安全状况较满意，得1分。5守法情况（5分）因安全生产违法行为被行政处罚的，整改未达到要求的，视情况扣1-5分。（初次评定以自评之日倒推一个整年以来违法行为查处情况为准）合计备注 1、A级：90分以上；B级：75分至89分；C级：60分至74分；D级：60分以下。
5、“以上”包含本数，“以下”不包含本数。2、应承诺而未承诺的企业按D级管理。3、应开展而未开展标准化达标的企业按C级（限期达标）、D级（停产、停业整顿）管理。4、列入“黑名单”的企业，其诚信等级一律降为D级管理。5、发生死亡1-2人责任事故的企业下调1级；发生重大、特别重大生产安全责任事故或者一年内发生2次及以上较大生产安全责任事故的直接下调为D级。6、A、B级企业不按期申请评估的降为C级企业管理，C级企业不按期申请评估的降为D级企业管理。 五、其它事项表1.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)工商营业执照复印件安全生产标准化管理制度
6、、诚信管理制度清单安全生产组织机构及安全管理人员名录工厂平面布置图重大危险源资料生产安全事故应急预案评估需要的其他材料2.县（市、区）行业主管部门审查意见：（单位盖章）年月日3.评估单位意见：负责人(签名)： （单位盖章） 年 月 日4.评估组织单位意见：负责人(签名)： （单位盖章）年 月 日申请材料填报说明1、“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。“申请行业”按行业分类填写，指矿山、危化、烟花爆竹等。2、“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值等、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点及管理状况、
7、自上年度以来本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况、有无特殊危险区域等情况。 3、“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。附件2企业安全生产诚信等级分类评估报告申请企业： 评估单位： 评估行业： 评估性质： 诚信等级： 评估日期： 年 月 日一、评估报告表评估单位情况评估单位单位地址主要负责人电 话手 机联 系 人电 话传 真手 机电子信箱评估小组成员姓 名单位/职务/职称电 话备注组长成员申请企业情况申请企业法定代表人电 话手 机联 系 人电 话传 真手 机电子信箱评估结果评估等级： A类 B类 C类 D类评估评分：评估组长签字：评估单位负责人签字： (盖章)
8、 年 月 日评估组织单位意见： (盖章) 年 月 日安委会办公室意见： (盖章) 年 月 日注：评估报告首页应由评估单位填写名称并盖章。二、评估员保密及公正性声明我们是河北省企业安全生产诚信等级分类评估的评估员，为保证安全生产诚信等级分类评估的公正性与有效性，特做以下承诺：1、本人与受评估方在过去两年内不存在任何影响公正性的关系。2、以评估工作为己任，客观公正、严谨务实、清廉自律。3、按照河北省企业安全生产诚信管理办法（试行），采用资料核对、抽查考核和现场查证的方法，以客观事实为依据，公正评估企业诚信等级，并对评估结果负责。4严格执行国家有关法律、法规和有关安全生产文件及标准。5除法律要求外，
9、未经受评估方书面同意，对在评估工作中接触到的信息（包括受评估方的经营、生产状况及技术资料），决不以任何方式泄露给第三方。以上承诺如有违反，愿承担因此而造成的一切后果和法律责任。声明人签字： 受评估单位： 签字（盖章）：年月日 年月日注：此声明由评估组长在会议上宣读，并请受评估方盖章确认。评估结束后随全部资料交评估组织机构。三、企业安全生产诚信等级分类评估明细表序号类 别考核内容及评分标准评估得分存在的主要问题1安全生产标准化（80分） 1、开展安全生产标准化的行业企业，通过安全生产标准化等级评定的，按评定得分的80%计算。未通过评定的，对照安全生产标准化评分标准进行自评，按自评等分的80%计算
10、。（换算成100分制）2、未开展安全生产标准化达标评审，但已申请标准化达标的企业，按照标准化达标评审细则自评。3、没有安全生产标准化标准的企事业单位，由行业主管部门会商有关部门，参照企业安全生产诚信等级评定参考标准（附件7）制定评分细则，企业依照细则进行自评，按自评得分的80%计算。2安全生产承诺（5分） 1、企业向社会公开承诺，承诺事项符合企业安全生产实际，层层签订承诺书，并在醒目位置公示，得1分；2、企业逐条兑现落实承诺内容，制定落实计划和保障措施，得2分；3、每半年进行一次自查自评，向职工代表大会述职，做出阶段性工作小结，书面报行业主管部门；每年末对承诺落实情况专题向行业主管部门述职，得2分。3隐患排查治理（5分）1、建立并落实安全隐患排查治理制度，得1分；2、按规定评估、处置、报告重大隐患，如实向行业主管部门上报隐患排查治理情况，得1分；3、落实整改责任人、整改措施、整改资金、整改期限和应急预案等五项工作内容。得2分4、积极配合主管部门开展隐患排查治理，并在规定的整改期限内完成隐患整改工作。得1分。4员工参与（5分）1、企业员工熟知企业安全生产情况和岗位安全生产知识，得2分；2、企业员工严格执行企业安全生产工作和制度、岗位安全规程，得2分；3、企业员工对企业安全生产工作和自身生产安全状况较满意，得1分。5日常监管（5分）1、企业因安全生产违法
