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1、类风湿性关节炎疾病活动性评估 全面正确地评估类风湿性关节炎病人的关节疼痛，机体功能和疾病活动性直接关系到对疾病的分级，治疗方案的选择和修改，以及疗效和预后的判断。现有的方法和标准繁多，由于这些方法和标准多为临床研究而设计，往往过于复杂，不易掌握。使用这些方法不但费时多，而且得到的信息常常与临床医生需要的信息相差甚远，很不实用。遗憾的是，迄今为止，仍然没有一个令人满意的方法或标准可供临床医生在日常工作中使用。 因此，制定一些简单实用的评估方法是当前急需解决的一个重要问题。但在这些方法还未出现之前，每一个临床医生都应该在现有方法和标准的基础上，根据自己的需要来制定一些确实可行的方法来提高自己的医疗
2、质量。为了达到这一目的，下面先介绍一些目前国际上最常用的方法和标准（34），然后在病例讨论时，再谈谈笔者自己的一些想法和在临床上使用的方法，供大家在制定适合自己的方法时参考。 关节疼痛评估 关节疼痛是类风湿性关节炎病人的最重要的临床表现，常常和疾病活动有密切的关系，所以关节疼痛的评估在评估疾病的活动度和治疗效果时有着很重要的作用。目前常用的病人自身疼痛评估方法有三种：1）在一个座标上显示病人的疼痛程度，称为视觉对照（Visual analog scale）法；2）以数字来记录疼痛程度，称为数字评估法；3）以文字来表达疼痛的程度，称为文字评估法。以这三种方法记录下来的疼痛程度纯粹是病人的主观感觉
3、，不具备任何客观性，也没有什么可比性，因此，其临床应用受到了限制。此外，还有一种方法是为临床医生设计的，以病人的脸部表情和神态来评估病人的疼痛程度，并用视觉对照的方式表达出来，称为医生评估法。以这种方法记录下来的疼痛程度主要是医生的感觉，很可能带有偏见，说到底，疼痛终究是病人而不是医生的感觉。因此，有人主张应该将病人自身评估和医生评估结合起来综合评定病人的疼痛程度，才能相互弥补各自的不足，得到比较正确的信息。 视觉对照法 作一个10cm长的座标，以座标的原点“0”为无痛，终点“10”为病人所能想象或者是自己一生中所感受过的最严重的疼痛（图十七）。要求病人在这个座标中为现有的疼痛找一个相应的位置
4、并画一个点，然后用尺来测量从原点到疼痛点的距离来表示疼痛的程度。如果这个距离是5cm的话，医生可将病人的疼痛程度定为5/10。 数字评估法 作十一个点，将第一个点“0”定为无痛，将第十一个点“10”定为病人所能想象或者是自己一生中所感受过的最严重的疼痛。病人根据目前的感受与自己所能想象或者是自己一生中所感受过的最严重的疼痛相比，去寻找一个相应的点。如果这个点是5的话，医生可将病人的疼痛程度定为5/10。 文字评估法 病人可将自己的感觉分为无痛，非常轻度的疼痛，轻度疼痛，中度疼痛，重度疼痛和非常严重的疼痛。医生则按照病人的叙述来确定疼痛的程度。 医生评估法 医生以病人的脸部表情和神态来评估病人的
5、疼痛程度。病人面带笑容，谈笑风生，说明病人可能无痛或有轻度疼痛，其疼痛程度应为0，1或2/10。病人面无笑容，能流畅地陈述病情，说明病人有中度疼痛，其疼痛程度应为3或4/10 。如果病人双眉紧皱，仍能勉强陈述病情，说明病人有严重的疼痛，其疼痛程度应为5或6/10 。如果病人面色仓白，冷汗直冒，烦躁不安，呻吟哭泣，甚至失去知觉，已不能或者不能完整地陈述病情，说明病人有非常严重的疼痛，其疼痛程度应为7或8/10 ，甚至9或10/10（图十八）。 病人自身综合评估 病人自身综合评估（Patient self globe assessment）代表了病人在得了类风湿性关节炎以后自身的病态感觉。如果将这
6、种感觉用视觉对照的方法表达出来的话，可以作一个10cm长的座标，以生病前的自身感觉为原点“0”，以得病以后最差的病态感觉为“10”。要求病人找出目前的病态感觉在这个座标上的所相应的位置，并画上一个点。如果这个点离原点的距离为5cm的话，病人的自身综合评估应为5/10。有资料显示，病人自身综合评估是与类风湿性关节炎疾病活动性最为相关的一项评估指标。 机体功能评估 机体功能评估反映了病人在类风湿性关节炎的影响下生活的质量。目前在临床研究中最常用的是健康评估问卷（Health assessment questionnaire, HAQ）和关节炎影响指数（Arthritis impact measur
7、ement scale, AIMS）。健康评估问卷包括穿衣、洗漱、起立、进食、行走、个人卫生、取物、握力、日常活动和性生活10个项目的21个问题，而关节炎影响指数则要询问关节疼痛、关节功能、生理状态、心理状态和社会活动等9项39个问题，医生还需要经过计算，将病人的回答换算成指数以后，才能对机体功能作出评估（35，36）。 疾病活动性评估 常用的类风湿性关节炎疾病活动性评估方法有两种。 疾病活动性评分（Disease activity score, DAS）最初是设计用来帮助临床医生判断疾病活动情况，以调整DMARDS的治疗，经过修改后成为DAS28，现在多用于欧洲的临床药物研究（37，38）。
8、 DAS28 包括人体28个（组）关节的压痛计数，肿胀计数，ESR或CRP的水平以及病人的自身综合评估四个项目，应用一个复杂的公式加以运算，最后得出一个分数，用来评估类风湿性关节炎的疾病活动性。一般使用专用的DAS计算器或者运用互联网www.das-score.nl 上提供的方法来计算DAS的分数。 28个（组）关节包括：颈颌（2）、胸锁（2）、肩锁（2）、肩（2）、肘（2）、腕（2）、掌指（2）、近端指间（2）、拇指指间（2）、髋（2）、膝（2）、踝（2）、跖趾（2）和第一趾间（2）关节。 一侧的所有掌指，近端指间和跖趾关节为一组算作一个关节，而其它的关节均单独及计算，凡有压痛或者肿胀的关节
9、为1，有压痛同时又有肿胀的关节得2，然后将所有的数目加起来，代入公式计算。 DAS28的分数最低为0.7，最高为9。可按照 DAS28 将疾病的活动性分为四级，缓解（5.1）。如果在接受治疗后，病人的DAS28降低1.2以上，说明该治疗很有效果，DAS28降低在0.6和1.2之间，说明还有一些效果，如果DAS28降低在0.6以下或DAS28仍然在5.1以上，说明该治疗无效。 美国风湿病学会（American College of Rheumatology, ACR）对类风湿性关节炎病情改善的初步定义（Preliminary definition of improvement）是目前最常用的临床
10、药物研究的疗效判断标准（39，参见第五篇附录）。 这个初步定义包括两部分，第一部分是对疾病活动性的评估（40），共有七项指标：其中三项由医生完成，分别为28个（组）关节的压痛和27个（组）关节（不包括颈关节）的肿胀计数，以及医生综合评估（Physician globe assessment）；三项由病人来完成，分别为机体功能（HAQ，AIMS或其它方法），疼痛程度和病人自身综合评估；最后一项是ESR或CRP的水平。 第二部分主要用来判定疗效（39）。如果病人在接受治疗后，具有压痛和肿胀的关节数目至少减少了20%，同时，前面谈到的七项指标中的三项或三项以上的指标至少有20%的改善，说明治疗有效，称为ACR20。更高的疗效可用ACR50和ACR70来表示，分别代表临床上疾病的活动性至少有50%或者70%的改善。
