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1、中医药治疗强直性脊柱炎研究进展发表者：汪悦 (访问人次：1743)摘要 全面论述了近年来中医对于强直性脊柱炎病因病机、辩证分型分期的认识及其相应的治疗方法，运用现代化的科学手段，使得中医药在本病的治疗方面更取得了新的可喜的进展。但在规范诊断、病变的分期分型及疗效评判标准方面仍需进一步提高。关键词 强直性脊柱炎；治疗江苏省中医院风湿免疫科汪悦强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一种原因不明的，以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病。其特点为几乎全部累及骶髂关节，常发生椎间盘纤维环及附近韧带钙化和骨性强直。多发生于1040岁，男性多于女性。本病有家族遗传倾向。中医典籍中
2、把强直性脊柱炎分别归属于祖国医学“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“肾痹”、“腰痹”等。中医药在长期治疗本病的实践中积累了大量经验，近年来又结合现代科学手段，在本病的治疗上更取得了新的进展，现将近年来本病的治疗研究现状介绍如下：1、病因病机 黄帝内经中对强直性脊柱炎的发病已经进行了论述，谓“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，肾痹者，善胀，尻于代踵，脊以代头”。历代医家遵内经之旨，多以“肾虚邪痹”立论，认为肾虚为本病形成的内在因素，风寒湿邪侵入督脉为本病发生的外在条件。现代医家多认为本病的病因病机主要是肾虚督脉空虚为本，感受外邪为标，肾虚督脉空虚则不能鼓舞卫阳之气抗邪，若风、寒、湿之邪乘虚侵入机体，
3、痹阻经络，气血不畅，筋骨失养而发病。庞学丰1认为肾为先天之本，主骨生髓，肾气充足则骨骼坚固，邪不可侵。若先天不足或房劳过度，肾水匮乏不能濡养督脉，六淫之邪乘虚而入，直中伏脊之脉，气血凝滞，筋骨不利以至拘萎不用而成本病。因此治疗当以补肾壮督，祛风除湿，通络止痛为主。杨仓良2认为本病的发病与“外毒”、“内毒”有关。“外毒”为感染、外伤等，感受风、寒、湿、热等外邪及环境因素亦属外来之毒。而人体白细胞抗原及遗传因素则可归为内生之毒。当人体遭受外毒侵犯后，一方面可与内生之毒（HLA-B27）相互影响，相互结合，侵犯人体；另一方面可促使机体产生免疫应答反应，产生不明之毒侵入经络、关节及脉络，促使气血经络不
4、能正常运行，停留为瘀；津液不能输布而留结成痰，痰瘀毒互结留于经络，经络不通则痛，致僵硬、强直；毒损骨骼则引起关节破坏、强直；毒邪久恋则耗伤气血，损伤人体脏腑，消耗津精，致形体骨瘦如柴、体倦乏力、行走困难等；并影响心、肾、肺等重要脏器。胡军勇3等认为本病病变部位在背脊、腰骶、膝，与奇经经络走行有密切关系。其病机为奇阳亏虚，络脉瘀阻。奇经虚损不能渗灌，收敛精气，调节正经气血，不能维续、护卫、包举形骸，致使形萎肢废，腰脊不举；奇经空乏而病程日久，气血瘀滞，经络痹阳，发为腰脊疼痛僵硬证候。治疗上应以内温奇阳，通络壮脊为大法。苗后清4等认为该病初起，外因主要为邪毒侵袭，内因为素体阳盛，感邪后邪从化热。病
5、程日久，热毒熬津炼血，熬津为痰，炼血成瘀，痰瘀交凝，与热毒结合，消伐精血，郁遏肾督，导致韧带硬化，脊柱僵硬，强直变形，故热、毒、痰瘀是导致强直性脊柱炎病变过程中的基本病例因素。故以清热解毒，化痰散结，活血化瘀作为治疗强直性脊柱炎的基本原则。刘继军5等对强直性脊柱炎病因病机的认识有以下四个方面：感受外邪：由于起居不慎，坐卧当风、冒雨淋水、衣着湿冷或寒冷环境作业，感受寒湿之邪，致使经络受阻，气血运行不畅而发病。肾经亏损，素体禀赋不足或久病体虚，年老精衰或房劳伤肾，致肾精亏损无以濡养经脉所致。外伤瘀血，跌打挫伤，损伤腰脊肌肉筋脉，致气血运行不畅，血瘀络阻而成。湿热侵淫：外感寒湿之邪，郁而化热，或长夏
6、湿热高蒸之季，感受其邪，邪阻经脉，郁遏不通，而致疼痛。2、辨证分型治疗 当代众多医家根据病机或临床表现的不同将本病分为不同的证型，并提出相应的治法。李建松6认为肾虚为本病形成的内在因素，风寒湿邪侵入督脉为本病发生的外在条件，故将本病分为湿热型、肾阴虚型、肝肾亏虚型、肾阳虚型和寒湿型。活动期、早期的强直性脊柱炎患者均以湿热型为主，在缓解期或中晚期的患者则肾虚证逐渐突出，表明湿热型和肾阴虚型是强直性脊柱炎最常见的证型。殷海波7等对194例患者进行了研究，发现湿热痹阻证、肾阳亏虚证、瘀血痹阻证三种证候的出现频率最高，且湿热痹阻证、肾阳亏虚证多为主证，瘀血痹阻证多以兼证形成存在。因此治疗时可以根据不同
7、的证候，施以清热利湿、活血通络或补肾强腰、活血通络之法。焦树德8将强直性脊柱炎分为以下几种常见证候：肾虚督寒证，治以补肾强督，佐以祛寒化湿，通活血脉，强化筋骨为主，补肾强督治偻汤主之。邪郁化热证，佐以苦以坚肾，化湿清热之品，补肾强督清化汤治之。痹阻枝节证，可适加疏风、散寒、通利关节活血通络之品，补肾强督利节汤用之。邪及肝肾证，可加调肝理肺之品，补肾强督调肝汤可用。3、分期论治 周翠英9认为在治疗中要分缓解期和活动期，针对各期的主要矛盾采取不同的治法。活动期大多数病人表现腰痛甚，晨僵明显，ESR异常增快和CRP增高；部分呈现周围关节红肿热痛等炎性反应症状。治疗当以清热利湿为法则，方以五味消毒饮加
8、减，应用大量金银花、蒲公英、茯苓、连翘等性味甘寒清热解毒药。缓解期以肾虚督空为主，补肝肾、强筋骨是其治疗原则，方以右归饮加减，多选用温而不燥的补骨脂、骨碎补、续断、桑寄生、狗脊等。无论何期均加入羌独活、川芎、姜黄等祛风貹湿药。胡荫奇10根据临床实际把强直性脊柱炎分为早期、活动期、缓解期3期。早期阶段多属肾督亏虚，寒湿痹阻证，治以补肾益督，散寒通络。方药：狗脊、山茱萸、川续断、巴戟天、淫羊藿、秦艽、生地黄、赤芍、白芍、牛膝、杜仲、蜈蚣、青风藤、伸筋草、穿山龙。活动期以肝肾阴虚，湿热痹阻证多见，治以补益肝肾，清热解毒，化湿通络为主。方药：知母、黄柏、怀牛膝、萆薢、山茱萸、狗脊、木瓜、秦艽、土茯苓、
9、忍冬藤、苦参、青风藤、穿山甲、穿山龙、半枝莲、白芥子。缓解期多为肝肾亏虚，痰瘀痹阻证，以滋补肝肾，化痰祛瘀通络为治疗法则。方药：狗脊、山茱萸、鹿角胶、鸡血藤、黄芪、青风藤、半枝莲、白芥子、莪术、土贝母、赤芍、蜈蚣、僵蚕、穿山甲、穿山龙。王为兰11认为，强直性脊柱炎可分为两种类型。一是明显型，有急性发作期和缓解期不同；二是隐匿型，有气血两虚、肝郁肾虚、脾湿肾虚、脾肾两虚之分。明显型急性发作期以邪热为主，而正虚尚未外露，治宜清热、解毒、除湿。处方：白花蛇舌草 15g、半枝莲 15g、虎杖 15g、金银花 15g、连翘 10g、土茯苓 15g、白藓皮 10g、牡丹皮 10g、忍冬藤 10g、桂枝 6
10、g、川芎 5g、甘草 6g等药随症加减治疗。缓解期此时“余邪未清”，毒热患者最易伤阴，久服清热解毒药又易伤阳，故在肾虚的体质上，余邪未清，有阴虚、阳虚的不同。阴虚者治宜清热养阴、荣筋强骨。处方：白花蛇舌草 15g、金银花 15g、草和车 10g、生熟地黄各 20g、何首乌 20g、地骨皮 10g、炙龟甲 20g、女贞子 20g、狗脊 10g、川续断 15g、炙甘草 10g。阳虚者治宜温阳解毒，佐以蠲痹。处方：巴戟天 15g、补骨脂 15g、鹿角胶 20g、肉苁蓉 20g、淫羊藿 10g、沙苑子 10g、炒杜仲 10g、菟丝子 10g、熟地黄 20g、白花蛇舌草 20g、紫花地丁 15g、土茯苓
11、 15g、牡丹皮 15g、白芥子 10g、炙甘草 6g。隐匿型可分为气血两虚，督脉瘀滞证：治宜补气养血，通调督脉。处方：人参 6g、黄芪 15g、当归 10g、白芍10g、白术 10g、熟地 20g、甘草 6g、茯苓 15g、陈皮 10g、肉桂 6g、紫河车 15g、鹿角胶 10g。肝郁肾虚，督脉瘀滞证：治宜舒肝解郁，益肾通督。处方：柴胡 10g、枳实 10g、白芍 10g、炙甘草 6g、郁金 10g、香附10g、生地 15g、山茱萸 10g、白术 10g、鹿角霜 20g、菟丝子 20g、怀牛膝 15g、鸡内金 10g、枸杞子 10g。脾湿肾虚，督脉瘀滞证：治宜温脾化湿，暖肾补火，通调督脉。处
12、方：附子 10g、干姜 10g、白术 10g、炙甘草 6g、草果仁 10g、厚朴 10g、槟榔 10g、茯苓 15g、肉桂 6g、熟地 20g、山茱萸 10g、炒杜仲 10g、生鹿角 15g、菟丝子 10g。脾肾阳虚，督脉瘀滞证：治宜温补脾肾，通调督脉。处方：炮附子 10g、党参 10g、干姜 10g、炙甘草 6g、肉桂6g、熟地黄 20g、山茱萸 10g、炒白术 10g、茯苓 15g、鹿角胶 10g、泽泻 10g、蜈蚣 1条。4、专方治疗 许多医家总结自己的临床经验，创立了有效的治疗强直性脊柱炎的方剂。李建松12等在总结了强直性脊柱炎的病因病机为：风、寒、湿、热、痰、瘀恋结，肝肾气血不足，虚
13、实相兼，寒热错杂的基础上，以金匮要略所载桂枝芍药知母汤为基础，去附子加制川乌、水牛角、玉竹、乳香、没药、制马钱子、蜈蚣，组成通痹灵。经实践研究表明，通痹灵在消除肿胀，缩短晨僵时间，改善腰椎活动功能，以至整体关节功能方面均比单纯西药组显著改善实验指标；X线骶髂关节积分下降，对强直性脊柱炎的骨质破坏有稳定、改善的保护作用，其作用机制除了抗炎镇痛、调节免疫功能、改善患者体质外，可能与消除炎症介质（前列腺E2、肿瘤坏死因子等）有关，总有效率达94.4明显优于单纯西药组78.8。阎小萍13根据多年临床经验总结出壮督方：熟地、淫羊藿、狗脊、制附片、鹿角胶、杜仲、骨碎补、补骨脂、羌活、独活、桂枝、续断、赤芍
14、、白芍、知母、防风、牛膝、制山甲。黄日一14以舒筋软坚汤治疗该病62例。治愈（疼痛消失，功能恢复，且2年以上未复发）23例；显效（疼痛消失，功能基本恢复正常，能参加轻工作）19例；有效（疼痛减轻，功能改善，坚持轻工作）14例；差（治疗前后无改善）6例。总有效率达90。基本方：黄芪、枸杞子、当归、仙茅、骨碎补、防己、秦艽各20g，露蜂房、牛蒡子、白芥子、甘草、桂枝、红花、海风藤、青风藤、丹参各15g，海藻、昆布各30g，葛根、杜仲、狗脊各25g，穿山甲、血竭、制马钱子各10g，蜈蚣 5条，细辛 5g等。杨春雷15等根据医宗必读腰痛中说“有寒湿、有风热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也；肾虚
15、，其本也”自拟温阳蠲痹汤，有效率87.5，明显大于对照组（仅口服保泰松片 有效率55）。药物组成：附子 10g、鹿角片15g、雷公藤 15g、制川乌 15g、狗脊 15g、淫羊藿 15g黄芪 15g、当归15g、马前子 3个、水蛭粉、三七粉各3g（吞）、赤芍、白芍各15g。濮阳市中医院16从益肾着手，佐以活血通督之品，通过补肾以坚骨，使骨坚则邪痹可祛。自拟益肾活血通督汤，其中临床治愈（腰骶脊背痛、晨僵感消失，活动功能改善或恢复正常）115例，占61.83%；好转（腰骶脊背部痛，晨僵感减轻，活动功能范围增大）62例，占33.33%；无效（症状无改善）9例，占4.84%，总有效率为95.16%。基
16、本方：熟地 10g、山茱萸 15g、杜仲 20g、鹿角霜 10g、骨碎补 15g、仙灵脾 10g、狗脊 20g、独活 10g、灵仙 10g、茯苓 20g、黄芪 30g、当归 10g、全蝎 8g、蜈蚣 2条、乌梢蛇 10g、制川草乌各 10g、制乳没药各 10g、川牛膝 10g。脊背痛重者加羌活；肩背痛重发僵者加姜黄；肢节痛重者加桑枝；腰骶痛重者加寄生；瘀血明显者加桃仁、红花、川芎等。5、实验研究 刘冬平17等对根据马在山临床经验方研究出的通痹强肾胶囊进行了药效学研究。采用ICR小鼠及健康SD大鼠进行对照，从对大鼠佐剂性关节炎的影响、对蛋清引起足肿胀的影响、对小鼠的镇痛作用、对小鼠网状内皮系统碳粒廓清吞噬功能的影响四个方面着手，研究结果表明，通痹强肾胶囊大、中、小剂量均可不同程度地改善佐剂性关节炎模型大鼠致炎足周长；大、中剂量组可改善佐剂性关节炎模型大鼠致炎对侧足周长；还可减轻炎症反应，抑制蛋清致大鼠足跖肿胀；且对化学
