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1、-_口腔诊所设置申请材料-年月日_口腔诊所设置申请提交材料目录1、设置-口腔诊所医疗机构申请；2、?设置医疗机构申请书?；3、-口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、-口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、-口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的XX明复印件；6、?医疗机构名称申请核定表?7、?资信证明?；8、?医疗机构分类性质申请书?；9、设置申请人单位资历的证明材料根本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、XX体检表等；10、?设置医疗机构审核意见表?。-附表1医疗设置机构申请书被申请机关:_设置单位人：李玉明地址：平泉县兴平中路联系人：李玉明联
2、系方式：类别：口腔门诊部申名称：李玉明口腔门诊部请选址：平泉县兴平中路所有制形式：私人核经营性质：营利性床位牙椅：8台 定效劳对象：社会-项诊疗科目：口腔目投资总额：万元其他提交文件目录：1、设置-口腔诊所医疗机构申请；2、?设置医疗机构申请书?；3、-口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、-口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、-口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的XX明复印件；6、?医疗机构名称申请核定表?7、?资信证明?；8、?医疗机构分类性质申请书?；9、设置申请人单位资历的证明材料根本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、XX体检表等；-
3、10、?设置医疗机构审核意见表?。设置单位人：章年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位人：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位 (人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照?医疗机构管理条例实施细那么?第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从以下形式中选择相应工程填报：只能填一个a、全民b、集体c、私人d、中外合资合作e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.效劳对象：只能填报
4、一个a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。-医疗机构名称申请核定表核准机关：-县区卫生局申请单位人：-口腔诊所签字章地址 分类非政府办所有制私人 拟设机构类别口腔诊所性质营利性形式申请核定名称：口腔诊所申请理由：方便群众，效劳社会，最大限度的为居民提供方便。章年月日上级主管部门意见：章年月日县市、区卫生局初审意见：章年月日-市核准处室意见：卫生章年月日局主管领导意见：核准章年月日意见医疗机构分类性质申请书编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号法定代表人：三、法定代表人主要负责人主要负责人：四、效劳对象社会内部社会
5、境外五、设置单位注个人六、申明性质非营利性营利性-七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。注1、投资金总额5万元；2、法定代表人李明投资。八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。1、提高医务人员的工资；2、更新医疗设备；3、扩大医疗效劳工程、提高效劳质量及改善医疗环境。九、其他需要说明的情况。十、申请单位盖章单位法定代表人或主要负责人签名：日期：年月日单位盖章填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。*以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请
6、机关填写*-十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见单位盖章：年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见单位盖章：年月日-十三、备注设置医疗机构审核意见表名称：-口腔诊所选址：床位(牙椅)：2台效劳对象：社会效劳方式：门诊所有制形式：个人私有经营性质：营利性-诊疗科目：口腔科法定代表人(主要负责人)：备注:初审部门意见签字:年月日签字:年月日 主管领导意见-签字:年月日 局长核批-资信证明设置单位人地址资金总额：5万元。其中：固定资金3万元，流动资金2万元。固定资金来源1、医疗设备2、固定资金3万元 构成和数额流动资金1、流动资金2万元2、-筹资 来源和数额经审查，情况属实，同意将固
7、定资金3万元和流动资主管财务金2万元作为该医疗机构的注册资金资本。我单位对单位证明上述注册资金资本的真实性承担责任。负责人签字：年月日章财政部门审查意见：或其认定部门意见负责人签字：年月日章附注流动资金来源按照会计科目具体工程填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。-设置-口腔诊所申请书-卫生局、-卫生效劳中心：本人XX：性别：年龄：岁，XX号：-年-月毕业于-，本科，口腔临床医学。-年取得口腔执业医师资格，-年口腔全科医师中级职称。-年-年在-口腔科工作。从事口腔专业-年，能熟练掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。本人拟在-路申请设置个体口腔
8、诊所。该区常住人口1万余人，外来人口多，现有口腔诊所较少。为进一步满足区域内居民求医问诊需要，申请设置口腔个体诊所，自筹资金总额5万元。设置诊所执业地址位于-楼下商铺，建筑面积120平方米。并购置了相关医疗设备，有口腔执业医师1名，具备口腔专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规、和有关诊疗技术标准，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部门的监视管理，遵守职业道德、履行医师职责。一门诊效劳方式，为该域内人民群众治疗各种口腔疾病，解除广阔人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。申请人：-年月日关于-同志无固定职业的证
9、明兹证明-同志，性别：-，出生年月：-年-月-日，是我辖区-居委会常住人口，该同志是我辖区一名口腔执业医师，无其他固定职业。特此证明！-社区年月日-口腔诊所设置可行性研究报告目录一、申请单位名称、根本情况以及申请人XX、年龄、专业履历情况；一申请单位根本情况；二申请人XX、年龄、专业履历情况；二、医疗技术水平三、所在地区人群XX状况和疾病流行及有关患病率；四、-口腔诊所主要医疗设备；五、拟设-口腔诊所名称、选址、功能、任务、效劳半径；六、拟设-口腔诊所效劳方式、时间、诊疗科目；七、拟设-口腔诊所组织机构、人员配备；八、拟设-口腔诊所污水、污物处理；九、-口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施
10、情况；十、-口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况；十一、-口腔诊所建筑面积平面图。-口腔诊所可行性研究报告一、申请单位名称、根本情况以及申请人XX、年龄、专业履历情况申请单位名称：-口腔诊所法人代表：XX：口腔诊所现地址：一申请单位根本情况-口腔诊所坐落在-口腔诊所交通方便，环境优美、水电供应设备齐全。现有建筑面积120平米，人员配备合理，技术力量强，有口腔主治医师1人，护士一人。二申请人XX、年龄、专业履历情况-口腔诊所法定代表人：-，-，-年-月-日出生，汉族，本科学历。专业：口腔医学，技术职称：中级，执业医师。XX书编码：-，户口所在地：-办事处，居住地址：-。简历：-二、
11、医疗技术水平一般口轻常见病的诊疗，开展口腔疾病的宣传和治疗。以舒适的诊疗环境、精湛的医术、周到细致的效劳全面解决病人的口腔问题。三、所在地区人群XX状况和疾病流行及有关患病率在党和政府的关心重视下，随着改革开放的不断深入，工农业的高速开展，商贸兴旺，市场繁荣，社会开展，经济兴旺，人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，致使群众的XX水平普遍有了较大提高。对严重危害群众XX的地方病、传染病、流行性疾病有的已根本消灭，有的已杜绝发生，但随着开放和经济的开展，人们对口腔的XX要求越来越高，据世界卫生组织统计，口腔疾病已被列为继癌症和脑血管疾病之后的第三大疾病
12、。最新口腔流行病调查报告显示，我国蛀牙、牙周病等口腔病患病率高达97.6%，几乎人人都或多或少存在口腔问题。国内外调查资料显示，总的规律是牙龈炎在儿童和青少年中较普遍，患病率在70%-90%。从5岁开场，随着年龄的增长，牙龈炎的患病率和严重性逐渐增加，到青春期到达顶峰，几乎所有少年都有不同程度的牙龈炎，而青春期后，牙龈炎患病率缓慢下降，牙龈炎患病率6-11岁为38%，12-17岁为62%，18-24岁为57%。在社会高速开展的今天，必然带来一系列的市场剧烈竞争，超负荷的工作，生活工作节奏的变化，人类生存环境的环境的不断变化甚至是恶化，-致使一些疾病的发病率呈上升趋势。四、-口腔诊所主要医疗设备1、综合牙科治疗椅2台；2、切割抛光摩机1台；3、超声波洗牙机2台；4、光固化机2台；5、银汞搅拌器1台；6、真空高温高压消毒设备1套；7、紫外消毒灯2个；
