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1、贵州省建设工程项目安全文明施工阶段评价表（ 基础 施工阶段）项目编号：黔（ ）建安【 】第 号工程名称： 施工单位： 监理单位： 建设单位： 贵州省建设厅监制填 表 说 明1、在建设工程施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自评填写后，报监理、建设单位复查评价，并将评价情况报建设工程安全监督管理机构核查评价备案。2、各分项检查评价表均采用JGJ5999标准，并作为附件备查。检查评分遇见缺项时，汇总表总得分按JGJ5999评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。3、综合评定分：70分（含70分）以上为合格，80分（含80分）以上为优良。4、监理单位在做出评价结
2、论时，除评分等级外，还应对阶段工程项目安全生产状况进行概况性评述，指出主要问题，提出改进意见。5、如有建筑安全中介服务机构，可在建设单位栏中填写有关内容。6、此表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、建筑工程安全监督机构各一份。工程名称工程地址建设单位负责人电话监理单位负责人电话施工单位负责人电话分包单位负责人电话项目负责人项目负责人证书及安全考核证书号电话专职安全员安全考核证书号电话项目总监电话工程造价面积结构层数形象进度开工时间计划竣工时间安全评价内容序号评价内容标准扣分标准施工单位自评分监理单位评 分1安全管理10分执行JGJ5999扣分标准及评分方法2文明施工10分执行JGJ5999
3、扣分标准及评分方法3脚手架10分执行JGJ5999扣分标准及评分方法4基坑支护与 模板工程10分执行JGJ5999扣分标准及评分方法5“三宝”、“四口”防护10分执行JGJ5999扣分标准及评分方法6施工用电10分执行JGJ5999扣分标准及评分方法7物料提升机与外用电梯10分执行JGJ5999扣分标准及评分方法8塔吊10分执行JGJ5999扣分标准及评分方法9起重吊装5分执行JGJ5999扣分标准及评分方法10施工机具5分执行JGJ5999扣分标准及评分方法合计100分执行JGJ5999扣分标准及评分方法施工单位自我评价意 见专职安全员（签字）：项目负责人（签字）：施工单位安全部门负责人（签
4、字）： 施工单位（盖章） 年 月 日监理单位评价意见 安全监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 项目监理负责人（签字）： 年 月 日 建设单位评价意见项目负责人（签字）：建设单位（盖章） 年 月 日安全监督机构评定分数安全监督机构核查备案意见监督人员（签字）： （盖 章）科（组）负责人（签字）： 年 月 日 建 筑 施 工 安 全 检 查 评 分 汇 总 表 企业名称： 资质等级： 年 月 日单位工程（施工现场）名称建筑面积（m2）结构类型总计得分（满分分值100分）项 目 名 称 及 分 值安全管理（满分分值为10分）文明施工（满分分值为20分）脚手架（满分分值为10分）基坑支护与模板工程
5、（满分分值10分）“三宝”“四口”防护（满分分值10分）施工用电（满分分值为10分）物料提升机与外用电梯(满分分值为10分)塔吊（满分分值为10分）起重吊装（满分分值为5分）施工机具（满分分值为5分）评语： 各项安全检查均符合JGJ59-2011的要求，本次检查评定，按规定统计得分评定为（不合格、合格、优良）施工单位（章）项目经理受检项目专职安全员建 筑 施 工 安 全 检 查 评 分 汇 总 表 企业名称： 资质等级： 年 月 日单位工程（施工现场）名称建筑面积（m2）结构类型总计得分（满分分值100分）项 目 名 称 及 分 值安全管理（满分分值为10分）文明施工（满分分值为20分）脚手架
6、（满分分值为10分）基坑支护与模板工程（满分分值10分）“三宝”“四口”防护（满分分值10分）施工用电（满分分值为10分）物料提升机与外用电梯(满分分值为10分)塔吊（满分分值为10分）起重吊装（满分分值为5分）施工机具（满分分值为5分）评语： 依据JGJ59-2011的检查标准，该工程在本次检查评定中，安全文明施工达到合格标准，评定为（合格、优良）监理单位（章）项目总监受检项目安全监理员建 筑 施 工 安 全 检 查 评 分 汇 总 表单位名称：XXX监督站 年 月 日单位工程（施工现场）名称建筑面积（m2）结构类型总计得分（满分分值100分）项 目 名 称 及 分 值安全管理（满分分值为1
7、0分）文明施工（满分分值为20分）脚手架（满分分值为10分）基坑支护与模板工程（满分分值10分）“三宝”“四口”防护（满分分值10分）施工用电（满分分值为10分）物料提升机与外用电梯(满分分值为10分)塔吊（满分分值为10分）起重吊装（满分分值为5分）施工机具（满分分值为5分）评语：监督单位（章）负责人监督员文明施工检查评分表AQ2.3.1.3 JGJ 59-99表3.0.3序号检查项目扣 分 标 准应得分数扣减分数实得分数1保证项目现场围档在市区主要路段的工地周围未设置高于2.5m的围档，扣10分10一般路段的工地周围未设置高于1.8m围档，扣10分围档材料不坚固、不稳定、不整洁、不美观，扣
8、57分围档没有沿工地四周连续设置的，扣35分2封闭管理施工现场进出口无大门的，扣3分10无门卫和无门卫制度的，扣3分进入施工现场不佩戴工作卡的，扣3分门头未设置企业标志的，扣3分3施工现场工地地面未做硬化处理的，扣5分10道路不畅通的，扣5分无排水设施、排水不畅通的，扣4分无防止泥浆、污水、废水外流或堵塞下水道和排水河道措施的，扣3分工地有积水的，扣2分工地未设置吸烟处，随意吸烟的，扣2分温暖季节无绿化布置的，扣4分4材料堆放建筑材料、构件、料具不按总平面布局堆放的，扣4分10料堆未挂名称、品种、规格等标牌的，扣2分堆放不整齐的，扣3分未做到工完场的清的，扣3分建筑垃圾堆放不整齐、未标出名称、
9、品种的，扣3分易燃易爆物品未分类存放的，扣4分5现场住宿在建工程兼作住宿的，扣8分10施工作业区与办公、生活区不能明显划分的，扣6分宿舍无保暖和防煤气中毒措施的，扣5分宿舍无消毒和防蚊虫叮咬措施的，扣3分无床铺、生活用品放置不整齐的，扣2分宿舍周围环境不卫生、不安全的，扣3分6现场防火无消防措施，制度或无灭火器材的，扣10分10灭火器材配置不合理的，扣5分无消防水源（高层建筑）或不能满足消防要求的，扣8分无动火审批手续和动火监护的，扣5分小计607一般项目治安综合治理生活区未给工人设置学习和娱乐场所的，扣4分8未建立治安保卫制度的、责任未分解到人的，扣35分治安防范措施不利，常发生失盗事件的，
10、扣35分8施工现场标牌大门口处挂的五牌一图，内容不全，缺一项，扣2分8标牌不规范，不整齐的，扣3分无安全标语，扣5分无宣传栏、读报栏、黑板报等，扣5分9生活设施厕所不符合卫生要求，扣4分8无厕所，随地大小便，扣8分食堂不符合卫生要求，扣8分无卫生责任制，扣5分不能保证供应卫生饮水的，扣10分无淋浴室或淋浴室不符合要求，扣5分生活垃圾未及时清理，未装容器，无专人管理的，扣35分10保健急救无保健医药箱的，扣5分8无急救措施和急救器材的，扣8分无经培训的急救人员，扣4分未开展卫生防病宣传教育的，扣4分11社区服务无防粉尘、防噪音措施，扣5分8夜间未经许可施工的，扣8分现场焚烧有毒、有害物质的，扣5分未建立施工不扰民措施的，扣5分小计40检查项目合计100检查人员：年 月 日安全管理检查评分表AQ2.3.1.2 JGJ 59-99表3.0.2序号检查项目扣 分 标 准应得分数扣减分数实得分数1保证项目安全生产责任制未建立安全责任制的，扣10分10
