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1、鱼塘中心小学留守学生问卷调查你是 年级学生,你现在的家庭成员有父亲、母亲、爷爷、奶奶、哥哥、姐姐、弟弟、妹妹.(把不是的划去)以下问题,只能选一个答案,请你按真实意愿选择.家长外出基本情况1.你父母现在是否外出打工或经商（ ） (A)是 (B)不是2.你父母外出情况是（ ）(A)父亲外出 (B)母亲外出 (C)父亲和母亲都外出3你父母外出打工的地点是（ ）(A) 知道 B 不知道4.你现在是随（ ）生活(A)父亲 (B)母亲 (C)爷爷奶奶 (D)其他亲戚 （E）独立生活5.你父母外出后回家情况（ ）(A)经常回家 (B)一年回来一次 (C)一年以上才回家6.你与外出父母联络的方式是（ ） (
2、A)电话 (B)写信 (C) 其它方式7.你与外出父母的联系情况是（ ）(A)经常联系 (B)偶尔（极少）联系 (C)不联系8.你与外出父母联系的主要目的是为了（ ）(A)想对他们倾述 (B) 想他们 (C) 叫他们给零用钱9.你犯错误时受到的教育方式是（ ）(A)说服教育 (B)经常挨打受骂 (C)偶尔挨打受骂对家长外出态度10.你对父母外出打工（经商）所持的态度是（ ） (A)赞成 (B)反对 (C)无所谓11.你认为父母外出打工（经商）可以（ ）(A)增加家庭收入 (B)父母不我更自由 (C)父母不在，会给更多的零花钱12.你认为父母外出打工经商对你的健康成长（ ）(A)有利 (B)不利
3、 (C)影响不大13.你犯错误时受到的教育主要来自于（ ）(A)老师 (B)父母 (C)现监护人 (D)其他人14.你与外出刚归来的父母见面时交流的感觉是（ ）(A)有点困难 (B)很困难 (C)没有变化心理及行为情况15.你遇到困难时经常（ ）倾吐。(A) 找父母 (B) 找同学 (C) 找老师 (D) 找照顾自己的人 (E)不找人16.你遇到困难或不顺心事时的处理办法是（ ）(A)经常说给别人听 (B)偶尔说给别人听 (C)不说给别人听17.你认为你自己现在的生活（ ） (A)快乐 (B)一般 (C)不快乐18.当你受到别人的欺负时，你解决的办法是（ ）(A)找老师或监护人帮助解决 (B)
4、用自己的方式解决 (C)无所谓19.当你犯错误受到老师批评时，你是（ ）(A)向老师承认错误 (B)向父母打电话倾述 (C)记恨老师20.当你被老师误解时，你是（ ）(A)主动找老师消除误解 (B)保持沉默 (C)觉得老师不公平，不再理老师21.父母外出后，很久不来信或电话，你的感觉是（ ）(A)不负责任 (B)为了节约 (C)无所谓，反正都习惯了理想及学习态度情况22.你对将来的生活（ ）(A)有较完整的目标 (B)从来没有设想过 (C)能怎样过就怎样过不过多追求23.你认为现在读书是（ ）(A)为自己将来 (B)为父母 (C)为社会 (D)没意思24.你的理想是（ ）(A)努力学习考上大学
5、 (B)初中毕业后外出打工或经商 (C)还没想好25.你对老师布置适量的家庭作业你所持的态度是（ ）(A)赞成 (B)反对 (C)无所谓26.你对老师布置的作业完成情况是（ ）(A)独立地认真完成 (B)经常不完成 (C)完不成时就照抄27.你认为你的性格是属于（ ）(A)活泼开朗 (B)内向孤僻 (C)偏激、固执28你认为你的成绩属于（ ）(A)优秀 (B)一般 (C)较差29.当你成绩下降时，你所持的态度是（ ）(A)难受，但没有办法改变 (B)自我反省，信心投入 (C)无所谓行为规范情况30你对教师或家长的教育所持的态度是（ ）(A)虚心接受 (B)表面上接受，但心里有看法 (C)一般不
6、接受，因为有自己的见解31.你每天放学回家后的时间主要是用于（ ）(A)看电视 (B)做作业可看书 (C)约同学朋友外出玩耍32.你的零用钱主要用于（ ）(A)存起来购买学习用品 (B)吃零食 (C)进电子游戏室、网吧或卖其它东西33.对电子游戏厅或网吧你是（ ）(A)经常进去 (B)偶尔进去 (C)根本不去34.你认为进电子游戏厅或网吧可以（ ）(A)增长知识 (B)好玩 (C)对身体和学习都没有好处35.你认为中学生吸烟、喝酒（ ）(A)是一种不良行为 (B)很潇洒 (C)无所谓36.你认为中学生谈恋爱是（ ）(A)很正常 (B)不该的事 (C)只要不影响学习也无所谓37.你有过旷课和夜不归宿的行为吗？（ ）(A)有 (B)没有38.当你与同学发生矛盾时你常用的解决办法是（ ）(A)不报就单独较量 (B)告诉老师，请他们帮助解决 (C)找朋友采用各种办法帮助解决39、如果你父母现在都在外打工或经商而无时间与你一齐生活，你最想对他们说的话是什么？你最想对老师们说的话又是什么？40果你的父母都外出而不与你一起生活，你认为对你的健康成长会带来哪些后果？（好与坏都可以写）
