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1、急性心力衰竭的治疗原则和措施AHF的基础病因l 冠心病，大面积MI（一次、多次）、心肌缺血l AMI的机械并发症（VSD、MR、心脏破裂、心包填塞）重症心肌炎（心功能中重度受损）急性心力衰竭（AHF）的定义 根据95年ACC/AHA HF的指南，可分为以下三类：l 急性心源性肺水肿（Acute Cardiogenic Pulmonary Edema）l 心源性休克（Cardiogenic Shock）l 急性失代偿心力衰竭（Acute decompensated HF）AHF的临床特点l 临床急症。需准确诊断和立即处理；l 病情危重。多为病程晚期，又有急性发作，会进展为Shock、多脏器功能衰
2、竭和死亡。l 病因多样。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别。l 病情复杂，治疗困难。多已合并多脏器功能衰竭，需认真分析。ll 瓣膜性心脏病（MR、AI、SBE瓣穿孔）l 先心病（VSD、PDA、单心室等复杂先心）l 心包积液（大量），心包填塞l 重症高血压l 急性肺栓塞、严重肺高压（左室受压充盈受限）l 快速心律失常（老年Af者）AHF的诱因l 心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）l 血压升高l 快速Af者（舒张性心力衰竭和MS时）l 容量过度（饮水过多，饮食过咸、尿量过少）l 抑制心肌收缩力的药物（Ca+拮抗剂、BB和抗心律失常药）l 感染（
3、肺炎、发烧等）l 饮酒l 内分泌疾病（DM、甲亢、甲低）病理解剖l 左室收缩功能衰竭： 收缩功能，LVEF55mm（大多60mm） 心室壁增厚，LVMassl 左室舒张功能衰竭： 收缩功能正常或，LVEF50% 心室（LV）大小正常或略大，LVID45mm 经典：老年+高血压+Af+除外缺血时。RCO，心 包压塞临床表现（动脉供血不足+肺水肿）l 端坐位、面色苍白、大汗淋漓l 呼吸困难（混合型，心源性哮喘时呼气型）（R 30次/分）l 咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰l 生命体征：R 、HR ，BP l 两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主）l 心音低、心杂音（）、脉细弱l 皮肤湿、冷、可紫绀，
4、尿少或无尿，烦燥不安l 血气分析：PO2 PCO2（过度通气）or （呼衰）辅助检查ECG： 心肌缺血、梗死、窦速、心律失常信息Echo：左室大小、功能和心内结构异常与否CXR： 心脏扩大，C/T0.50；肺瘀血、间质水肿 和肺泡性肺水肿。漂浮导管（Swan-Ganz）:SV、CO， PCWP18mmHg诊断l 肺水肿：临床表现+CXRl 病因诊断：临床表现+CXR+ECG+Echol 诱因诊断：病史+检查鉴别诊断 肺内含 PCWP 胸部叩诊 能平卧 CXR急性心源 水 18mmHg 钝 否 肺水肿 性肺水肿哮喘 气 （）（8mmHg） 过清音 否 肺气肿 非心源 水 （）（8mmHg） 钝
5、可 肺水肿性肺水肿 急性左心衰、肺水肿的急救治疗l 治疗目标：纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血l 治疗原则：强心、利尿、扩血管、抗神经 内分泌基本药理作用：PCWP+SV 强心：增强心肌收缩力SVA供血 Dob DP NE 磷酸脂酶抑制剂（氨立农、来立农）利尿：血容量 PCWP 肺水肿减轻 速尿、丁脲胺、利了扩血管：扩V（NTG） PCWP 肺水肿减轻 扩A（NP） SV A供血增加抗神经内分泌：拮抗心脏毒作用 B-B ACEI ARBS BNP问题急性心力衰竭的药物治疗原则l 利尿、扩血管、强心，拮抗神经内分泌l 去容量：严格控制水入量（适当限盐
6、）+利尿剂l 去负荷：血管扩张剂l 去神经分泌激活：ACEI ARBS B-B BNP（有去负荷作用+改善预后）l 强心（最次要）：儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂急性肺水肿的急救措施l 持续心电监测l 持续血压监测l 面罩加压吸纯O2 PO2100mmHg，SO298%l 速尿20-40mg iv推注30-1h后尿500ml-1000mll NTG0.6mg SL3-4次+ivgtt10-50ug/min（心肌缺血时用）l NP 5-50ug/min ivgtt急救的疗效判断l 1-2hrs内应排尿500-1000ml，不排尿不会好转l 面色变红润，出汗少，能渐渐躺平l R：（30-25-20次/
7、分）l BP：缓缓（110/70mmHg 左右）l HR：缓缓（120-110-100-90-80次/分）l 两肺干、湿罗音明显减少，甚至消失l 血气：无缺O2、CO2潴留和酸中毒l CXR、肺水肿明量消退吸收（约12hrs后）急救时注意问题l 给O2要足：PO2100mmHg，否则，肺水肿重，很难救治l 密切观察病情变化，严防血压（NP、NTG、ACEI都是降压药）l 必须排尿500-1000ml才有效，否则易反复，应追加速尿或采取其它措施l 及时查血气。验证吸O2疗效，估测心衰程度，PO250mmHg（吸纯O2时）应机械通气l 及时复查CXR观察肺水肿吸收，不变或加重过程，为治疗提供客观依
8、据。急性左心衰竭控制后治疗方案l 继续心电、血压监测、吸O2l 继续去水：严格控制入量（适当限盐，因已有钠水潴留） 1000ml/日（中重度心衰、大白肺） 3天，改适当限制 2000ml/日（否则入量过多，控 制不好心衰）难治性心衰l 表现：经上述处理，患者的心衰仍不能控制者 1）呼吸困难不缓解，肺罗音不消失 2）利尿困难，对攀利尿剂反应差 3）血压偏低，90/60mmHg，甚至Shock 4）心率快，100-90次/分，不能降至70次/ 分左右 5）血气：PO2低（ 60mmHg）， CO2潴留（PCO2 50mmHg） 6）CXR、肺水肿不好转，大白肺难治性心衰处理关键治疗要“到位”l 纠
9、正低O2血症（面罩加压给纯O2）PO2100mmHgl 维持动脉血压100/60mmHg，（DoP，血管扩张剂）l “去容量”要到位（若CXR大白肺）： 严格控制入量（1000ml/日） 速尿20mg/hr ivgtt 低Na低Cl时：补充Nacl（3.0tid 9%Nacl 50-100ivgtt 慢给）基础上，再利尿 每日负平衡5天 以CXR肺水肿消失为准难治性心衰中的特殊表现和非药物治疗l 呼衰：气管插管，呼吸机辅助呼吸l 无尿：血液超滤l 心源性Shock（冠心病）： IABP+PCI or CABGl 严重AI、MR、VSD：外科手术换瓣、修补l 严重泵衰竭体外膜肺或氧给器 （Ext
10、racorporeal Membrane Oxygenator ECMO）or左心辅助装置+心脏移植 （稳定后）缺血性循环衰竭（shock）：IABPl 原理：插球囊降主A内： 左室收缩期球囊抽瘪增加射血 左室舒张期球囊充盈增加冠脉血流l 作用：左室后负荷 CO 50% LVEDP 40% 冠脉血流，达100%无尿或肾衰：血滤（Hemofiltration）和透析（Dialysis）l 原理：通过压力（内生血压or 外泵）和滤膜， 从血液中滤出多余水、电解质和小分子物质 心衰患者合并无尿或肾衰，应给予血滤l 作用：去水 去电解质（K+ Na + ）l 疗效：治疗肺水肿 治疗肾衰晚期心衰、严重呼衰：ECMOl ECMO（Ex
